1例原位肝移植术后烟曲霉菌感染原因分析及护理.docVIP

1例原位肝移植术后烟曲霉菌感染的原因分析及护理 　　摘要：本文总结了肝移植术后烟曲霉菌感染的易感的因素及其护理的措施，为护理人员提供了相关的护理依据，从而减少术后烟曲霉菌的感染率，从而提高肝移植术后的生存率。 　　关键词：肝移植；烟曲霉菌感染；护理 　　终末期肝病临床治疗最有效的方法为肝移植术。但患者术前伴有不同程度的肝功能损害、营养情况差、免疫力低下、移植手术复杂、免疫抑制剂的应用等因素，均会导致肝移植术后患者感染的发生率显著增肌，据统计，患者的感染率约为54.0%～83.0%[1]，给患者的预后带来了严重的影响，尤以烟曲霉菌感染患者的预后更加不理想。烟曲霉菌是临床较为少见的细菌，主要侵犯患者肺部并播散，最常见播散的部位是中枢神经系统。2015年12月本院器官移植中心的1例原位肝移植受者于手术后15 d出现了烟曲霉菌感染，对患者进行积极有效的治疗和护理，患者于术后3个月康复出院，且预后良好，生存至今。本文对该患者的护理体会进行了总结和分析，现内容如下。 　　1 临床资料 　　患者，女，65岁，因肝硬化、门静脉高压、终末期肝病于2015年12月10日于全麻下行原位肝移植术，手术顺利，术中出血约8000 ml。术后密切监护及常规肝移植术后治疗，患者病情一度稳定。后呼吸困难、氧合下降、反复高热，脓毒性休克及MODS（循环、呼吸、血液、泌尿、中枢）明显，结合患者病史、症状、体征及临床胸片、肺部CT检查结果，经多次细菌学检查明确真菌感染，为烟曲霉菌感染。立即改用卡泊芬净抗真菌治疗，停用免疫抑制剂，应用2%碳酸氢钠溶液给予口腔护理，实施保护性隔离，加强营养支持，给予连续性肾脏替代疗法（CRRT）治疗。经上述治疗护理后，患者90 d后康复出院，至今生存良好。 　　2 烟曲霉菌感染的原因分析 　　2.1患者年龄偏大，原发疾病重，机体抵抗力差 患者肝硬化多年，门静脉高压，终末期肝病，右肝功能基本不存在，体质偏瘦，术前存在营养功能不良。既往做过胆囊切除及胆管切开引流手术，体质较差。 　　2.2免疫抑制剂与激素治疗 患者行肝移植手术过程中及手术后，会出现排斥移植肝的现象。为了抑制机体的排斥反应，患者需常规行免疫抑制剂与激素治疗，导致机体免疫系统抑制，抵抗力下降，增加了烟曲霉菌的感染的感染机会。 　　2.3广谱抗生素治疗 行肝移植手术治疗的患者大多为终未期肝病。患者在术前及术后均应用大量的光谱抗生素治疗，且应用时间较长，造成菌群失调，真菌感染机会增加。 　　2.4血小板减少 患者术中出血较多，约8000 ml，血小板最低至14×109/L，检验科多次报危急值。血小板在抗烟曲霉菌感染中起着很重要的保护作用。烟曲霉菌丝能够造成血管破坏，从而引发血栓以及出血性梗死。而血小板在抗烟曲霉菌感染中起着很重要的保护作用，当血小板接触烟曲霉菌丝后能被迅速激活，直接破坏菌丝的细胞壁，并增强中性粒细胞的机体防御功能[2]。因此，血小板?p少可作为曲霉菌感染的高危因素。 　　2.5其他因素 手术室及病室环境被污染。ICU以及普通病房环境监测真菌浓度结果表明，均存在不同程度真菌感染，并且病房温度和相对湿度与空气中的真菌浓度呈正相关。医疗与护理各项操作的频繁进行，均是导致烟曲霉菌感染机会增加的因素。 　　3 治疗 　　确定烟曲霉菌感染后停用全部免疫抑制剂，密切监测肝功，警惕出现发热、畏寒、全身不适、转氨酶升高等急性排斥反应，此患者停药过程中未发生排斥反应。应用抗真菌药物，先使用卡泊芬净静滴，效果不佳，后改为两性霉素B单独输入，不与其它药物混合，序贯性口服伏立康唑。用药期间观察血常规、肝肾功、电解质以及血气分析结果，观察患者服药后的反应；保持手术切口的清洁干燥，加强换药，并观察切口处有无分泌物，若有则记录分泌物的颜色、气味、性质及量，并留取标本进行细菌培养，换药时严格无菌操作，换下的敷料集中处理。患者全身脓毒血症，给予CRRT治疗共10次，以清除体内的炎性介质，采用CVVH模式，效果明显。 　　4 护理 　　4.1保护性隔离的实施 将患者转入单人病房，严格限制探视次数；室温保持在22℃～24℃，相对湿度60%～70%；病房内行紫外线灯照射消毒，2次/d以上，持续时间30 min/次；定时开窗通风，2次/d，30 min/次；监护仪、血压计袖、听诊器等屋内物品包括地面用1∶1000含氯消毒剂擦拭，2次/d，定期做好屋内空气、物品的监测采样；患者使用的被服压力蒸汽灭菌，保持干燥，及时更换。病室内有单独洗手间，专人护理。 　　4.2严格执行无菌操作 所有人员应严格洗手，穿隔离衣，戴好帽子与口罩后再进入病房。在进行各项医疗与护理操作时，佩戴一次性手套，各种操作应集中进行。留置导管期间，做好皮肤与导管连接处的护理，严格按照无菌技术进行消毒与处理，避免病