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医保拒付会计计量问题探讨 　　【摘要】当前，医保拒付问题越来越突出，对其会计计量不清将直接影响医院进一步加强财务精细化管理、提高基金使用效益。本文在分析“医保拒付”无法准确进行会计计量对医院财务管理的重要影响基础上，从财务人员、院内相关科室和医保经办机构方面，探讨了“医保拒付”无法准确会计计量的原因，并提出了加强医保知识培训、消除系统差异、以及完善医院内外对账机制等加强“医保拒付”会计计量准确性的具体措施。 　　【关键词】医保拒付 会计计量 财务管理 　　医院的医保拒付金额每年呈上升趋势，给医院资金周转带来了巨大压力，准确进行医保账务处理是必要的、也是紧迫的。只有在医保拒付款准确计量的基础之上，医院才能正确评估当期医保基金的运行状况，有的放矢地加强医保财务管理，提高医保资金的使用效益。 　　一、“医保拒付”的构成及其计量不清对财务管理的影响 　　（一）“医保拒付”的具体内容 　　1.不符合合理用药、合理检查、合理治疗的情况。不合理用药，是指无指征用药、过度用药、超限制用药及出院超量带药等。不合理检查，即过度检查，表现为将检查项目“套餐化”，检查手段“复杂化”，检查指证“扩大化”，检查结果“孤立化”。不合理治疗，即过度治疗。统称为“过度医疗服务”，是指在医疗活动中，由于多种原因引起医疗机构和医务人员为患者提供超过诊疗实际需要的医疗服务。 　　2.违反医保医疗服务协议考核规定的情况。医保部门对定点医疗机构制定了系统的质量控制考核指标，如药品费用占住院总费用比例，参保人员个人自付率，在出院15日内因同种疾病再入院率等。每月统筹拨款预留10%作为医疗服务质量保证金，在年终清算时根据考核结果按比例返还。 　　3.医保的定额标准超支部分。超出定额标准，按医保年底平衡政策规定，应由定点医疗机构负担的部分。 　　（二）“医保拒付”计量不清对财务管理的影响 　　医院会计计量，是指以货币为计量单位，对已确定可以进行会计处理的经济活动确定其应记录的金额。会计计量是财务会计的核心职能，贯穿于财务会计过程的始终。财务对构成医院主要收入来源的医保业务核算不准确，尤其是对医保拒付问题的分类、计量不清，不但不能真实反映医院的财务状况及业务开展成果，还会对财务管理产生重要影响，主要体现在如下方面： 　　一是各医院普遍存在应收医保款长期挂账现象，随着参保范围的扩大，医保医疗费用的增加，问题越发凸显。 　　“应收医疗款―应收医保款”长期挂账的缺陷是：①虚增了医院的资产。②夸大了医院的经营成果，使年终结余分配到事业基金失真。③没有正确反映医院真实的经济运营情况。 　　二是每年医保上级部门要对医院进行检查考核；新的《医院会计制度》规定，每年会计师事务所要对医院财务进行审计。账目不清造成财务上无法准确提供当期的未平衡款及医保欠款数据。 　　三是医保拒付款项计量不清，不能进行差异分析，医院无法有针对性地采取有效措施管理和控制各类拒付问题。 　　二、“医保拒付”无法准确会计计量的原因分析 　　（一）财务人员不了解医保相关知识 　　1.医保的种类复杂，结算政策各不相同。医院的医保种类繁多，一般按险种分为基本医疗保险、生育保险和工伤保险；各险种按区域及管理机构进一步划分为省市城镇职工医保、市城镇居民医保、新型农村合作医疗保险及部分行业医疗保险；省、市生育医保和省、市工伤医保。 　　因各种原因，各地尚未完全实现区域统筹，而不同医保类别的医疗费用申报、结算的要求不同，基金拨款的时间、支付方式和经办机构也各不相同，这给财务人员的统计工作造成了困难，更不利于账目的分析管理。 　　2.医保专用名称，财务人员不易区分。医保患者的医疗总费用扣除“个人自付”后，是“统筹基金支付”。“个人自付”中除了“现金支付”部分外，还包括需要医保局转账支付的“账户支付”费用以及医院代垫的、享受公务员待遇人员的“公务员补助”或非公务员的“大额补助”；“统筹基金支付”是医院申报拨款，也是“医保拒付”针对的主要项目。即医保总费用=（现金支付+账户支付+公务员补助+大额补助）+统筹基金支付。 　　相对于“自费”，医保的收入项目构成更具复杂性和专业性，财务人员对医保业务不甚了解，对医保的专用名称不易辨识。 　　（二）财务入账与医保上报工作脱节造成申报金额不一致 　　医院住院结算中心每日汇总各类医保、自费患者的结算信息，由系统生成“日报表”，上报财务科。医保办每月初按系统生成的上月“对账表”，向各医保局申报统筹基金、公务员及大额补助等；按各医保局返回的结算表登记台账；“对账表”和结算表原件上报财务科。医院财务科则是以结算中心提供的日报表每日进行挂账处理，待医保拨款到账后，根据各医保局返回的结算表冲账。结算中心和医保办各行其是，造成财务科医保收支金额产生差异。医保结算费用所占