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宽QRS波心动过速鉴别诊断的研究进展误 悟。 宽QRS波心动过速鉴别诊断的研究进展 2010年10月10日 　　1 WCT的原因 　　1.1 室性心动过速（约占WCT的80%）。 　　1.2 室上性心动过速（包括顺向型房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、窦性心动过速、房性心动过速、心房颤动、心房扑动等）伴以下情况：①窦律时已存在的束支阻滞；②室内差异性传导；③不定型的室内阻滞。 　　1.3 室上性心动过速（包括窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动）经旁道前传。 　　1.4 经肯氏束或马海姆纤维前传的房室折返性心动过速。 　　1.5 起搏器介导性心动过速。 　　1.6 频率适应性起搏器患者活动或运动时的心室起搏心电图。 　　 2 WCT的鉴别及注意事项 　　2.1 重视临床资料 　　①是否有器质性心脏病 室性心动过速多见于有器质性心脏病者，急性心肌梗死（AMI）后发生的WCT多为室性心动过速。Tchou［2］等对31例患有心肌梗死的WCT病人提出两个有关病史的问题：一是以前是否有心肌梗死，二是心动过速的症状是否在心肌梗死后才出现？回答结果是29例室性心动过速者中，28例仅通过病史询问即可做出正确的诊断。心脏正常，心动过速多年反复发作的年轻人多为室上性心动过速。但应注意到特发性室性心动过速心脏检查往往正常，反之，室上性心动过速也可伴有器质性的心脏病。Akhtar［3］曾指出：心肌梗死者出现WCT 98%为室性心动过速。其它严重器质性心脏病92%为室性心动过速。 　　②血流动力学改变 一般来说，血流动力学改变明显者多为室性心动过速，不明显者多为室上性心动过速。需要注意的是有时室性心动过速也可持续发生，可被病人良好耐受，而旁路前传的室上性心动过速也可引起明显的血流动力学改变。血流动力学是否稳定并不取决于心动过速起源于心室或室上部位，更重要得是取决于室率的快慢、心脏大小、是否存在心脏的病变及病人的全身情况。当心室率＞250次/分时，无论是室性心动过速还是室上性心动过速，心脏都难以耐受；心脏明显扩大时，即使心室律＜150次/分，病人也难以耐受；当患者有AMI、洋地黄中毒或尿毒症等重症时，任何心动过速都难以耐受［2、4］。 　　③尽可能收集到患者平时的心电图并与之对比 平时心电图如有室性期前收缩且与心动过速时宽QRS波形态相同，则为室性心动过速；平时心电图示预激综合征者，多为经旁路下传的室上性心动过速。若WCT时电轴和QRS波形态发生明显变化，支持室性心动过速。但也有例外，如Wong［5］等报道1例室性心动过速，其心电图与窦性心律时完全一致，电生理检查证实是起源于室间隔部的室性心动过速，作者形象地将它比喻为“披着羊皮的狼”。 　　④辅助试验 A.迷走神经刺激 通过颈动脉窦按压，压迫眼球等使迷走神经张力增高的方法能终止的心动过速多为室上性，但右室流出道室性心动过速有时也可被终止；迷走神经刺激改变房室传导由1∶1转变为2∶1时心动过速不终止者为室性心动过速。B.药物试验 三磷酸腺苷可终止室上性心动过速，对室性心动过速无效也无危害。另外，异搏定有效者多为室上性心动过速，利多卡因有效者多为室性心动过速。 　　2.2 体表心电图 　　①QRS波群时间 心动过速呈RBBB型者时间＞140ms；呈LBBB型QRS波群时间＞160ms，多为室性心动过速。但以下情况例外：特发性室性心动过速一般在120～140ms，束支传导阻滞合并同侧心室肥厚室上性心动过速时也可增宽，另外，应用抗心律失常药物也可使室上性心动过速的QRS波群增宽。 　　②QRS波电轴 无人区电轴是近几年提出的一个新概念，可用于WCT的诊断和鉴别。当出现无人区电轴时，诊断室性心动过速的符合率可达到100%。国内通过研究认为：当窦性心律时电轴正常，心动过速时电轴位于无人区时，一定是室性心动过速，但应用无人区电轴诊断室性心动过速应排除患者由于右室大、前壁心肌梗死等造成的窦律时即处于无人区的情况时。另外，LBBB型时电轴右偏（+90°～±180°）支持室性心动过速；RBBB型时，电轴左偏伴V6导联R/S＜1，几乎均为室性心动过速。 　　③房室分离 是鉴别室性心动过速与室上性心动过速最重要的心电图特征，敏感性20%～50%，特异性100%。但室性心动过速时P波常重叠或埋藏于QRS波或T波之内或之上，加上P波振幅较小、记录时间短、阅读者经验欠缺或不够细心等，P波不易被识别。为了能找到房室分离的证据，应做到以下几点：A.尽量描记一份波形清晰、基线平稳的心电图；B.应用草堆原理，即在振幅较低的导联（如Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）做长程描记，然后逐一观察每个波段，找到与其他心搏的波、段的细微不同处，并测量有无规律性；C.可以改变肢体导联电极位置进行记录，如采取“Lewis