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新农合对医疗服务利用及平等性影响 　　〔摘要〕本文使用2008年辽宁省统计局的“城乡居民医疗保障与健康”调查数据，考察“新农合”与医疗服务利用的关系及其对医疗服务利用平等性的贡献。本文认为收入和健康状况是影响农民是否发生医疗支出的关键因素，但是否拥有“新农合”与医疗支出发生没有必然联系。而一旦发生医疗支出，“新农合”还是减轻了农民的医疗负担，尤其是促进了健康状况不佳者的医疗服务利用。值得关注的是，“新农合”正在改善医疗服务利用的不平等现状，虽然与收入相关的医疗服务利用不平等仍然存在，但“新农合”正在改善穷人的医疗服务利用。 　　〔关键词〕新农合； 医疗服务利用； 平等性 　　中图分类号：F328文献标识码：A文章编号：1008-4096（2014）05-0030-07 　　一、引言 　　医疗服务需求是健康需求和健康投资需求的重要影响因素。但近年来医疗费用的过快上涨已经严重地影响了我国居民的医疗服务需求，尤其对于农民而言，医疗服务需求的不平等伴随着健康需求的不平等。据卫生服务调查的数据显示，有病不治在2003―2008年期间不断上升，低收入组显著高于高收入组，这其中包括高达76%的农民认为经济困难为有病不治的主要原因。如何扩大农民医疗服务需求，改善城乡居民医疗服务利用不平等程度成为各界关注的焦点。 　　为应对医疗费用过快上涨而导致农民医疗负担过重问题，我国政府于2003年建立并推广新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度。从目前实施效果看，“新农合”在改善农民医疗服务可及性方面的作用日益凸显，但为什么仍有较多农民认为“看病贵”？由于医疗保险能够有效降低医疗服务利用的自付比例和金额，所以医疗保险制度可以刺激消费者购买更多卫生服务 [1]。但如果需要患者自己承担的医疗服务责任较多，那么这些患者会显著减少其医疗服务支出 [2]。这便意味着医疗保险制度是否促进了医疗服务需求与其制度设计密切相关。 　　医疗服务利用除了与医疗保险制度本身设计有关外，其他因素也会显著影响居民的医疗服务利用。Andersen[3]提出医疗服务利用的行为模型，该模型为人们理解医疗服务利用的行为提供了理论分析框架。由于我国仍属于发展中国家，因此，发展中国家的相关研究值得我们高度关注。Bitran 和 McInnes [4]结合拉丁美洲圣多明哥和圣萨尔瓦多两市住户调查数据的研究结果表明，虽然医疗服务价格是影响医疗服务利用的重要变量，但消费者对医疗服务质量的认知水平、前往就诊地点所消耗的时间以及受教育程度等对其医疗服务需求行为也具有重要作用。Sahn等 [5]运用坦桑尼亚人力资源发展调查的1993年数据进行的研究表明，医疗服务质量、医疗服务价格及其可获性等因素显著影响农民医疗服务利用类型选择，尤其是医疗服务价格上涨或医疗费用的增加将会导致一部分人选择自我医疗，而减少医疗服务利用。可见，医疗服务可及性是影响医疗服务利用的重要因素。 　　随着“新农合”制度的不断完善，Wagstaff等[6]认为不论是住院服务，还是非住院服务，患者对医疗服务的利用率都得到提高。而Yu等[7]、Yip和Hsiao [8]分别利用广西省和全国卫生调查数据进行研究发现，“新农合”只增加了住院服务需求，而对非住院服务需求几乎没有影响。可见，学者们对“新农合”制度成效存在争议。此外，学者们也关注了“新农合”是否改善了农民医疗服务利用的平等性。解垩[9]利用CHNS数据进行研究发现，我国居民的健康和医疗服务利用均存在“亲富人”的现象，不平等问题普遍存在，医疗保险因素扩大了医疗服务利用的不平等程度。封进和刘芳[10]利用CHNS 2004年和2006年的数据进行研究发现，“新农合”存在有利于富人的现象，“新农合”对改善医疗服务利用不平等有所贡献，但对改善在较高层级医疗机构就诊的不平等作用不显著。 　　由于研究样本和方法不同，“新农合”政策效果的研究结论也存在一定差异。为了丰富“新农合”政策效果评价，本文将以辽宁省为例，重点研究“新农合”对医疗服务利用及平等性的影响，进而对“新农合”的政策效果评价提供更多依据。 　　二、“新农合”对医疗服务利用影响机制的理论分析 　　1.医疗服务利用影响因素分析 　　医疗服务利用影响因素由Andersen[3]做出了较系统的阐述。他认为环境因素、人群特征、健康行为以及健康结果等是影响医疗服务利用的主要因素。人们对医疗服务的利用是各种因素的综合结果，主要由倾向特征、能力以及需要决定，同时受到外部环境的影响。外部环境因素包括经济背景、政治、贫富程度以及社会观念等，这些因素影响个人的卫生状况。卫生服务体系则影响卫生服务的可及性、可得性、卫生资源以及组织筹资安排等。 　　在影响医疗服务利用的因素人群特征中主要包括三个层次：第一个层次是倾向特征，主要包