一例重症肺炎合并酮症酸中毒患者的病例讨论.pptVIP

谢 谢 一例重症肺炎合并酮症酸中毒患者的病例讨论 基本信息 Personal Data 主诉 chief complaint 刘某，男，43岁,广东惠州市人,住院号：59xxxx 身高：175cm，体重73kg 2017-11-27于院外转入ICU 家属诉患者于6天前受凉后出现呼吸急促，伴少许咳嗽、咳淡黄色粘痰，伴发热，5天前出现呼吸反应差，夜间上述症状仍无明显好转。 现病史 Present history 患者于6天前受凉后出现呼吸急促，伴少许咳嗽、咳淡黄色粘痰，伴发热，于5天前出现呼唤反应差，夜间上述症状仍无明显好转，遂前往惠州市第三人民医院急诊科就诊，考虑为酮症酸中毒、双侧重症肺炎并部分炎性实变。为进一步治疗转入我院ICU。 发现”糖尿病“4年，未予正规治疗，否认”高血压、冠心病“病史。 既往史 有长期酗酒习惯，近一周未喝酒，家族史无特殊。 个人史 转入查体 Physical examination T 38.3℃ P 88次/分 R 18次/分 BP 110/77mmHg 发育正常，营养中等 BMI 38.02 脊柱四肢无畸形，生理反射存，病理反射未引出 心界不大，心率88次/分，律齐，未闻及病理性杂音 双侧瞳孔等圆等大， 对光反射存在 双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音 腹软，未及包块, 无压痛，无反跳痛 移动性浊音(-)，肠鸣音存 肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛， 生理反射存在 病理反射未引出 肝脾肋下未及 肝区无叩击痛 双下肢无浮肿。 辅助检查 11.23（院外）静脉血细胞分析: 白细胞 23.6 *10^9/L↑, 中性粒细胞比率 80.5 %↑,CRP121.99mg/L↑ 血糖23mmol/L↑，血气分析pH：7.12↓ 胸部CT、肺动脉CTPA提示：1、双侧重症肺炎并部分炎性实变，2、左侧少量胸腔积液，3、未见肺栓塞征象。 化验结果 诊断 1、重症肺炎 2、酮症酸中毒 3、糖尿病 主要问题 控制肺部感染 诊疗计划 1、完善相关检查，如三大常规、心脏彩超、心功能、胸腹水、下肢血管B超检查、血尿痰培养+药敏等检查。 2、暂予机械通气、亚胺培南西司他丁+万古抗感染、化痰、护胃、营养支持等对症处理。 感染指标及治疗药物方案 转入天数 血常规 最高体温℃ PCTng/ml C反应蛋白mg/L 病原学结果 胸片结果 抗感染药物治疗方案 备注 D1 WBC:10.6*10^9/L N%：68 PCT:0.25 相关病原学结果阴性 两肺多发浸出，考虑炎症可能大，右侧少量胸腔积液 亚胺培南西司他丁（1g q8h)+万古霉素(50万单位 q8h) D2 WBC:12.7*10^9/L N%：71.7 39.9 万古霉素浓度：3.34ug/ml D3 WBC:10.0*10^9/L N%：60.4 38.7 PCT:0.06 C反应：59.3 两肺多发浸出，右肺病灶较前增多，左肺病灶较前减少 D4 WBC:9.02*10^9/L N%：62.4 38.5 亚胺培南西司他丁（1g q8h)+利奈唑胺（0.6g q12h)+伏立康唑（200mg q12h) 万古霉素浓度：5.25ug/ml D5 WBC:12.2*10^9/L N%：74.4 37.5 PCT:0.08 感染指标及治疗药物方案 转入天数 血常规 最高体温℃ PCTng/ml C反应蛋白mg/L 病原学结果 胸片结果 抗感染药物治疗方案 备注 D6 WBC:11.3*10^9/L N%：69.5 38.0 D6：病原学检查回报：巨细胞病毒PP65抗原阳性 两下肺野浸出较前减少 亚胺培南西司他丁（1g q8h)+利奈唑胺（0.6g q12h)+伏立康唑（200mg q12h)+更昔洛韦（0.25g q12h) D7 WBC:11.8*10^9/L N%：72.1 无发热 D8 WBC:10.0*10^9/L N%:74.6 无发热 PCT:0.06 C反应：28.8 伏立康唑浓度：0.94ug/ml D9 WBC:8.4*10^9/L N%:65.9 无发热 C反应：12.5 两下肺散在多发炎症，以中下肺为著 哌拉西林他唑巴坦（4.5g q6h（0.6g q12h)+伏立康唑（200mg q12h)+更昔洛韦（0.25g q12h) D10 WBC:8.6*10^9/L N%:68 无发热 给予转出 拔出气管插管 治疗 其他药物治疗方案： 1、镇静镇痛方面： 丙泊酚注射液 2017.11.27-2017.11.29 盐酸