中心静脉导管用于腰大池持续引流治疗蛛网膜下腔出血临床体会.docVIP

中心静脉导管用于腰大池持续引流治疗蛛网膜下腔出血的临床体会 　　 　　摘要：目的 探讨中心静脉导管用于腰大池持续引流治疗蛛网膜下腔出血的效果。方法 回顾总结2005年―2012年颅脑外伤、开颅术后、高血压脑出血、脑室出血、动脉瘤术后合并蛛网膜下腔出血共38例。腰大池持续引流3 d～10 d,最长14 d。结果 全部患者效果明显，血性脑脊液全部消失，无再出血，无感染，仅1例慢性脑积水行分流术。 结论 中心静脉导管应用于腰大池持续引流治疗蛛网膜下腔出血，简单、微创、安全、有效、价廉。 　　关键词:蛛网膜下腔出血;腰大池;脑血管痉挛;脑积水；中心静脉导管 　　中图分类号：R541.7 R256.2 文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1672 1349.2014.05.063 文章编号：1672 1349（2014）05 0636 02 　　 　　蛛网膜下腔出血是神经内外科常见病，易致颅内压增高，脑血管痉挛，脑积水等并发症，是致残致死的主要原因之一。现回顾总结我院2005年―2012年蛛网膜下腔出血患者38例，给予中心静脉导管腰大池持续引流，效果明显。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 38例病例，男30例，女8例，年龄12岁～72岁，平均42岁。入院时间均在发病后24 h之内。经CT证实为基底池和脑裂积血为主，合并脑挫裂伤，颅内血肿8例，高血压脑出血12例，脑室出血5例，动脉瘤术后3例。入院时清醒13例，嗜睡，朦胧15例，昏迷10例，其中头痛、呕吐者18例。 　　1.2 排除病例 深昏迷、瞳孔散大等脑疝征象者/CT示中线移位明显或弥漫性脑肿胀者。动脉瘤破裂（急诊CTA）而未行介入或手术者。心、肺、肝、肾等重要脏器严重功能障碍者。血液病。 　　1.3 治疗方法 全部患者均常规给予卧床、脱水、降颅压、止血、防感染、改善微循环、脑保护、尼莫同、调整血压（收缩压120～150 mmHg）［1］镇静及通便等。对于有脑挫裂伤，颅内血肿的手术指征病例，先行血肿清除或加去骨瓣减压术，对于高血压脑出血，脑室出血，手术指征病例，先行微创穿刺或开颅血肿清除，脑室穿刺引流。对于动脉瘤病例先行血管内栓塞或手术夹闭。一般于发病后24 h至3 d，早于脑血管痉挛（3 d～4 d）行腰大池置管持续引流治疗蛛网膜下腔出血。穿刺置管引流方法,取腰穿体位，严格消毒，于L34或L45棘突间隙为穿刺点，用中心静脉导管包中的穿刺针进入腰池，斜口向骶尾，避免置管时刺激脊髓圆锥，导入导丝，沿导丝用扩张管扩张达腰大池，然后导入中心静脉管，拔导丝，调整导管入蛛网膜下腔深约6.0 cm，在皮肤上缝2针~3针固定导管，防扭折，脱出至关重要。穿刺点用小碘伏棉球覆盖，然后用纱布和透明贴膜包扎，用宽胶布覆盖固定。引流管外接三通转向阀，一端口接一次性颅脑外引流装置，各接口均用无菌纱布包扎固定，各管接通完毕后，颅脑外引流装置内弯头高度一般调整于平卧时室间孔平面(双外耳道假想连线），侧卧时腰背中线平面上（10～15）cm，如颅内压高时（15～25）cm防脑脊液引流过快而诱发脑疝，然后根据引流情况调整高度，控制引流速度，一般10 ml/h，引流量（200～250）mL/d。如引流不畅时可能为血性脑脊液浓稠或小血块堵管，可于三通阀另一端口接冲洗液（生理盐水100 mL加地塞米松20 mg），闭式间断少量缓慢冲洗（30 ml/次），防反复开放冲洗增加感染机会，颅内压波动大。每日观察引流液颜色和量，监测脑脊液常规生化，定期脑脊液培养加药敏，期间预防用易透过血脑屏障抗生素。引流至脑脊液清亮或淡黄色时拔管，一般（3～10）d，最长14 d。拔管前闭管24 h～48 h，观察有无不良反应。拔管后穿刺口缝合防脑脊液漏而逆行感染。 　　2 结 果 　　依头颅CT和引流脑脊液颜色变化观察，本组病例蛛网膜下腔出血廓清快，均消失于6 d～12 d;用经颅多普勒超声监测脑血流速度评定，本组病例脑血管痉挛发生率低，程度轻，无梗死；依头颅CT或MRI监测慢性脑积水发生率低，本组仅一例，行脑室腹腔分流术后效果良好；意识障碍者用GCS评分评定，改善快，本组病例7例朦胧，3例昏迷者，行引流术后数小时后即清醒；无意识障碍及认知功能障碍者用直观模拟疼痛量表（VAS)评定，本组病例头痛缓解明显，时间3 d～10 d。依GOS标准预后评定，38例，良好28例，轻残7例，重残3例。无诱发脑疝，无气颅、低颅压综合征、再出血，无脑脊液漏，无感染。 　　3 讨 论 　　3.1 蛛网膜下腔出血引起病理生理变化 如颅内压增高，脑血管痉挛，脑积水等对生命危害极大［2］。蛛网膜下腔出血致颅内容物增加,脑脊液循环障碍引起急性颅内压增高和急性脑积水。蛛网膜下腔出血刺激脑、脑膜、神经等引起头痛、呕吐等脑膜刺