中晚期心力衰竭患者再同步化治疗临床分析.docVIP

中晚期心力衰竭患者再同步化治疗的临床分析 　　摘要：目的 评价心脏再同步化治疗（CRT）中晚心力衰竭的疗效及影响应答的相关因素。方法 回顾性分析因慢性心力衰竭于2003年01月～2014年01月该院接受CRT或CRT-D治疗的18例患者的临床资料，术后1w、6月及12月进行随访，根据患者对CRT的反应性将其分为应答组（n=12例），无应答组（n=6例）。分析两组患者临床基线资料及CRT/CRT-D术前后左心功能的变化，分析CRT/CRT-D的疗效及无反应的因素。结果 心脏再同步治疗后1w左心功能无明显好转，6个月后左心功能相关指标及QRSd较前明显改善，术后12个月12例对CRT应答，6例无应答，应答率为[67%（12/18）]。与无应答患者比较，应答患者扩张型心肌病多见，左室电极位多于侧壁或后壁，术前NYHA心功能分级、QRSd（QRS时限）、LEVF高于无应答者、LVEDD、肺动脉压低于无应答者（P0.05）。结论 CRT能改善中晚期心力衰竭患者的临床预后，但仍有部分患者对CRT无应答，其应答率与QRSd、LVEDD、左心室电极植入位置、基础疾病及肺动脉压有关。 　　关键词：慢性心衰；心脏再同步化治疗；无反应 　　慢性心力衰竭是各种器质性心脏疾病终末期的阶段。尽管规范药物治疗可以改善患者心衰症状、提高存质量、抑制心室重构，但有相当部分患者治疗效果差。心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）历经20多年的发展，因疗效显著，被国内外指南推荐为慢性心力衰竭患者最重要手段之一。但近年研究发现，虽然严格按照CRT植入装置指南标筛患者，入选的患者中仍有20%～30%对CRT无反应[1-2]。笔者总结我院近10年于我院CRT治疗的患者的随访资料，评估CRT/CRT-D治疗中晚期心力衰竭的临床疗效及影响其应答的因素。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 随机选入2003年1月～2014年1月于我院因慢性心力衰竭接受CRT/CRT-D的18例患者，其中男14例，年龄43～74岁，女4例，年龄45～49岁；原发扩张型心肌病16例；2例为缺血性心肌病；纽约心功能（NYHA）分级为Ⅲ级14例，Ⅳ级4例；LEVDD70 mm 4例；QRSd120 ms16例，其中1例QRSd=182 ms；肺动脉高压患者13例，其中8例轻度肺动脉肺动脉高压，3例合并中度肺动脉高压，2例重度肺动脉高压。左室电极植入后静脉10例，侧静脉6例，心中静脉1例，心大静脉1例；右心室电极植入右心室心尖部4例，植入右心室间隔部14例。植入CRT17例，CRT-D1例。入选患者均符合：年龄18岁，心力衰竭至少12个月，正规抗心衰治疗至少3～6个月，心衰症状仍反复发作；纽约心功能分级III级或经正规药物治疗后无需卧床的IV级心功能，窦性心律，心脏超声心动图证实LVEF55 mm，心电图QRSd120 ms，伴完全性左束支传导阻滞；缺血性心肌病患者已接受血运重建，CRT术前无心肌缺血表现。 　　1.2方法 　　1.2.1分组与肺动脉压测定：回顾性分析所有患者随访资料，根据CRT后术后左心功能的改善程度分为应答组（n=12例）与无应答组（n=6例）。采用超声心动图估测肺动脉压力（PASP），当PASP≥30mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）定义为肺动脉高压，并根据肺动脉收缩压分为轻度：PASP55mm Hg，中度：PASP55～70 mm Hg，重度：PASP≥70 mm Hg。 　　1.2.2起搏器植入方法 所有患者均按常规消毒、铺巾，植入右房、右室电极（尽可能植入右室间隔），行逆行冠状静脉窦造影，选择起搏左心室靶静脉，左室电极尽可能植入后侧、侧、后静脉，如不成功则植入心中静脉或大静脉；常规测试起搏阈值、感知阈值和电极阻抗，确保左室起搏夺获且高压输出、无膈肌起搏，后将导线与脉冲发生器连接，并埋植入左胸前皮下囊袋，缝合切口[3]。所有患者术后根据患者实际情况优化药物（包括β受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体阻滞剂、利尿剂、血管扩张剂等）。 　　1.2.3 CRT应答定义 根据文献[4]对CRT应答定义为术后6个月以上纽约心功能分级改善1级以上、左室舒张末和（或）收缩末径缩小至少15%，左室射血分数提高至少15%。达不到以上标准则为无反应（应答），死亡病例也称之为无应答。 　　1.2.4术后随访 CRT后1w及3月、6月、12月经超声心动图和心电图指导对优化调整AV间期、VV间期，达到房室及室间最大收缩同步化（以超声心动图最大二尖瓣血流速度时间积分AV间期为最佳房室间期，最大主动脉血流速度时间积分的室间间期为最佳VV间期，心电图室间优化是在左室优先起搏基础上，测最窄的QRSd时的VV间期为