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河北省护理文件书写规范（试行） 馆陶县医院 　　（四）“体温/脉搏”栏　　　　1.在“40℃～42℃”之间，用红笔在相应时间栏内纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写。转入时间由转入科室填写。　　　　2.“体温”的记录：将每次测得的体温以蓝笔绘制在相应时间栏内。　　　　①口腔温度以蓝点“●”表示；腋下温度以蓝叉“×”表示；直肠温度以蓝圈“○”表示。相邻两次温度用蓝线相连。　　　　②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。　　　　③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”（或蓝点●、蓝圈○）并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。　　　　④体温若突然上升或下降与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“v”（Verified，核实）。　　　　⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，如果长时间离院时，在体温单35℃～34℃之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。　　　　3.“脉搏或心率”的记录：将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间栏内。　　　　①脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。　　　　②脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。　　　　③当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。如腋下体温，先画蓝“×”表示体温，再将红“○”画于其外，表示脉搏。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。 (五）“呼吸”栏　　　　1.在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用阿拉伯数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。　　　　2.应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间栏内。　　　　（六）“大便次数”栏　　　　1.记录患者前一日24小时的大便次数，于当日下午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字表示。　　　　2.无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“1 2/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后大便4次。 （七）“血压”栏　　　　1.填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。例如：收缩压120mmHg、舒张压80mmHg，记为“120/80”。　　　　2.新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。一日内测量血压两次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格。　　　　（八）“总入量、总出量”栏　　　　1.记录患者前一日24小时的总入量/出量，以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。总入量/出量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。例如：12小时内总入量800ml，记为“12h 800”。　　　　2.总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。 （九）“引流量”栏　　　　1.记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。　　　　2.引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。　　　　（十）“身高、体重”栏　　　　1.“身高”记录患者实测身高，以“cm”为单位，填写阿拉伯数字。根据医嘱或病情需要测量。　　　　2.“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次或尊医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧床”。　　　　（十一）“过敏药物”栏记录患者过敏药物的名称，用红笔逐页填写。　　　　（十二）页码用蓝黑或黑墨水笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。　　 第十条　体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求　　　　（一）新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行。　　　　（二）住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少一次；手术患者在术前一日晚增加一次，术后每日二次，连测三天。　　　　（三）体温超过37.5℃以上者，日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常三天后按常规执行。　　　　（四）重症患者、新生儿日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。　　 　第三章　医嘱单的内容及要求 　　　　第十一条　医嘱是医师在医疗活动