急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009,杭州)教学幻灯片.ppt

止血夹 活动性血管性出血尤其有效 止血夹止血 止血夹后注射止血 Dieulafoy病变 常难以诊断与治疗 皮圈结扎 注射治疗 热治疗 止血夹 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 内镜诊疗后的后续处理 仍需密切监护BP、P、尿量 重点观察有无再出血或继续出血 4～6h，血液动力学稳定者可饮食或流质 无须延长禁食时间 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 是否需要复查内镜？ 指征 有活动性再出血的证据 　新鲜的黑便或呕血、BP↓、P↑、CVP↓ 初次内镜治疗疗效不确切 　12～24h后可追加治疗 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 内镜阴性病因检查 仍活动性出血－－急诊选择性动脉造影、栓塞 出血停止－－胃肠钡餐、99锝扫描 慢性隐性出血、少量出血－－小肠镜 各种检查仍未确诊且出血不停－－剖腹探查、术中内镜 4.抑制胃酸分泌， 保持胃内pH＞6是止血关键 胃内pH值对凝血有影响 止血需要最佳的胃内pH 止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂 对制酸剂的要求 快速升高pH＞6.0，并能持续维持 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0 多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 胃内pH对凝血机制的影响 理论基础 止血过程为高度pH敏感性反应 H+ 胃蛋白酶元 胃蛋白酶 血凝块溶解 不易止血或再出血 H+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血 胃内 pH 对止血过程的影响 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板聚 集时间延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及发生凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 加强急性非静脉曲张性上消化道出血规范化诊治 谭 彬 广州医学院荔湾医院消化内科 临床诊治中几个关键问题 病因学变迁 正确评估出血严重程度， 实行个体化分级治疗 早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法 抑制胃酸分泌，维持胃内一定的pH是关键 积极治疗原发病，预防再出血 李兆申，中华内科杂志：2005.1. 上消化道出血内镜检查结果(加拿大) Khuroo MS, et al. N Engl J Med, 1997 急性上消化道出血病因（80%的病人明确病因） 诊 断 百分比（%） 消化性溃疡 35～50 胃十二指肠糜烂 8～15 食管炎 5～15 静脉曲张 5～10 Mallory-Weiss撕裂 15 上消化道恶性疾病 1 血管畸形 5 罕见病因 5 Palmar KR. Guideline Gut 2002 非静脉曲张性上消化道出血病因比例 酸相关疾病 Mallory-Weiss 其他 David R. et al. Gastroenterol Clin N Am:2003 75～80％ 肿瘤、血管畸形、恒径动脉破裂、血液病 60 100 不同地区酸相关疾病致出血所占比例 40 37 41.2 52 36.6 55 45 50 60 40 荷兰 巴西 地中海 希腊 法国 芬兰 美国 英国 加拿大 美国 0 20 80 40 （%） HernandezD S,et al.Arch Intern Med.2000 1156例PU并发出血诱因分析 魏绍华,李兆申等. 第二军医大学学报 1998 胃镜发现 例数（%） 正常 27（31.0%） 胃炎 14（16.1%） 溃疡 46（52.9%） 单纯食管溃疡 8（17.4%） 食管、胃溃疡 4（8.70%） 单纯胃溃疡 13（28.3%） 胃、十二指肠溃疡 单纯十二指肠溃疡 6（13.0%） 15（32.6%） Lin等，中华医学杂志（台湾），2002 87例SAP病人48h内镜检查结果 SAP并发su的临床情况 非静脉曲张上消化道出血病因变迁 酸相关性疾病占主要因素(70%) PU仍高达50%左右 尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高 NSAIDs及应激性溃疡