自动扶梯与自动人行道年自检报告-衢州特种设备检验中心.DOC

PAGE 4 共9页 第PAGE 9页 受控文件号： 自动扶梯与自动人行道 年 度 自 检 报 告 报 告 编 号 注 册 代 码 使用登记证编号 使用单位名 称 自 检 日 期 XXXXXXXXXXXXXXX公司 说 明 1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的年度自行检查。 2、检验依据： TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》及第1、2号修改单； TSG T5002-2017 《电梯维护保养规则》； TSG08-2017《特种设备使用管理规则》； 自动扶梯和自动人行道使用维护说明书。 3、“自检结果”和“审查结果”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》及第1、2号修改单的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 年 度 自 检 报 告 基本情况及技术参数 联 系 地 址 邮 政 编 码 设备使用地点 单位内编号 安全管理员 联系电话 使用单位 组织代码 维保联系人 及电话 制 造 单 位 制 造 日 期 年 月 改造单位 改造日期 年 月 设备品种 □自动扶梯 □自动人行道 设备型式 □公共交通型 □普通型 型 号 产品编号 名义速度 m/s 名义宽度 m 倾斜角 ° 输送能力 P/h 提升高度 m 使用区段长度 m 使用环境 □室内 □室外 是否待机运行 □是 □否 自 检 结 论 该设备各项目符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》及第1、2号修改单的规定和产品使用维护说明书的要求，经年度自行检查，运行状况良好，自检合格。 检验（签章）： 审核（签章）： 维保单位（盖章） 年 月 日 备 注 使用单位资料自查表 项目 文件资料内容 见证材料 审 查 结 果 1. 使 用 单 位 资 料 B (1)使用登记资料，内容与实物相符 使用登记证 (2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容） 制造资料（制造许可证明