强化内涵,提高护理方法文书质量.pptxVIP

强化内涵 提高护理文书质量 2016年8月 强化内涵，提高质量 （一）医护沟通配合，共建安全防线 开展医护联合查房或跟医生查房，建立医护沟通机制 举例子 强化内涵，提高质量 （二）关注环节质控，提高质量内涵 护士长、护理组长、责任护士要明确职责 抓住关注点 一、临床护理文书的作用 01 反映患者病情发展和动态变化。 02 反映患者住院期间的医疗护理过程。 03 在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。 二、基本要求 01 02 护理记录出现错字时应当用黑色水笔双线划在错字上（并 签名），不能出现涂改、割字。 护理记录内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范、 简明扼要、清晰动态，不重复记录，无缺页、漏项。 重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内 涵和发展水平，体现护理程序、健康教育、整体护理水平。 03 04 调整护理文书书写时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时书写，护理文书应体现“实时性”即在完 成护理观察、评估或措施后立即书写。 二、基本要求 05 调整护理记录的场所和方式。各类护理文书书写场所应 当随着“流动护理工作站（车站）”前移到病房或任何护理 工作场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、 评估、治疗、护理）随时记录。 二、基本要求 因抢救急危重患者而未及时书写的记录，应在抢救后6h内 及时据实补录。 为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防 跌倒、防坠床、防烫伤等，启用床头卡并告知患者时要在护 理记录注明起始时间。 06 07 08 各种药物皮试结果必须有记录，要记录于护理记录，体温 单和医嘱中，同时药物皮试结果阳性者需用红笔记录于体温 表背面并注明日期。 二、基本要求 09 疑难、复杂、诊断未明确病人应组织护理会诊，并 将护理会诊意见及跟踪效果记录于护理记录中。 10 对危重、大手术后患者必须要有护理三级查房记录， 查房者要用红笔签名以示记录。 1 2 护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。要重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。 护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适应范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。 三、临床护理文书管理的基本原则 3 护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。 4 护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。 住院病历:一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的 资料，主观部分的资料，在发生争议时，共同封存。 门诊病历:在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医院 机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。 三、临床护理文书管理的基本原则 5 6 7 提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。 医嘱执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。 各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。 三、临床护理文书管理的基本原则 8 临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士、护理组长或护士长、护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组（由专科护士负责）共同组成的三级组织架构，各层级对护理文书承担不同的责任。 三、临床护理文书管理的基本原则 临床护理文书质量 分级管理 责任护士 护士长 或护理组长 护理管理与持续改进委员会 专科护理管理委员会 专科护理小组 质量分析、 指导培训 四、临床护理文书质量分级管理模式 执行 提出问题 自检 决策 推动 指引 五、首次护理记录单书写要求 首次护理记录单要求在本班内完成，如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院后8小时内由责任护士或当班护士完成。 “入院诊断”