拖带相关技术Microsoft PowerPoint 演示文稿.ppt

拖带技术;概述;;概述;概述;形成拖带的条件;拖带方法;拖带方法;拖带机制;;拖带的四个判定标准;;;;;显性拖带和隐匿性拖带;隐匿性拖带（concealed entrainment）是指发生拖带时不伴融合波群。所有的激动均来源于折返环缓慢传导区的出口。 机制 隐匿性拖带在临床中应用较为广泛，对其机制的了解十分重要，其机制主要包括以下两种类型。 （1）峡部内起搏：逆向激动进入缓慢传导区不能传出，所以体表心电图不表现出融合。图8 解释了8字折返室速环路中隐匿性拖带的第1 种机制：在折返环峡部内部起搏。在该部位起搏，起搏频率略快于自身室速频率，起搏刺激的顺向波锋夺获折返环，并且产生重整，但逆向波锋因峡部的缓慢传导及与前一次刺激的顺向波锋发生碰撞而产生阻滞。因此，在心动过速起搏拖带时，只有极小一部分区域是由逆向波锋激动，而其他大部分部位均由来自同一传导路径的顺向波锋激动，所以，在体表心电图中并不表现融合波形，即隐匿性拖带。此时即使终止心动过速，也没有拖带判定标准的任何表现。末次起搏刺激时，顺向波锋绕折返环路运动，心动过速重新开始。 理解隐匿性拖带的这种机制非常重要，特别是在峡部依赖性心房扑动和伴有峡部室速的消融治疗中。该机制还体现在图12 中A、B、C 部位起搏时。;;;当在缓慢传导区顺向传导的远端部位进行150ppm 心室起搏时（图9A~C），每一次起搏刺激均可进入折返环的可激动间隙。逆向波锋在缓慢传导区发生单向阻滞；顺向波锋重整心动过速至起搏频率。当起搏停止时，末次起搏刺激的顺向波锋继续维持心动过速，但QRS 波形态未发生变化，其图形与整个起搏过程中相同，即未满足拖带第一条判定标准。当给予155 或160ppm 心室起搏时（图9D~G），由于起搏周期短于150ppm 起搏，所以每一次起搏刺激的波锋进入折返环更早，但是逆向波锋的阻滞仍发生的同一部位。顺向波锋与之前相似，继续激动心室，维持心动过速。因此，在以上不同的起搏频率下，QRS 波形态并未发生改变，即拖带第2 条判定标准进行性融合也并未体现。此后，当起搏频率更快（165ppm）时，逆向波锋仍被阻滞，但同一次起搏刺激的顺向波锋也可能被阻滞在缓慢传导区，因此，室速终止。然而，仅仅只有当起搏停止时，才能知道室速是否终止，这是由于通过图形无法判定有无拖带第3条标准的表现。总之，在缓慢传导区顺向传导的远端部位起搏，出现显性拖带的表现的可能性小。该种机制也体现在图12 中D、E 部位起搏时。;;拖带应用;拖带应用;在实际应用中，拖带时测量PPI 最大的作用在于判定起搏部位和折返环之间的距离，可大致判断起搏刺激是位于折返环上或是其他部位。当刺激位于折返环上时，起搏部位到折返环的时间为0（即d=0），所以PPI=TCL（图12A、B、C、F 部位）；当刺激位于折返环外时，PPI=TCL+2×d，所以PPITCL（图12D、E、G 部位）。即PPI- TCL 差值代表起搏部位到折返环的传导时间，当刺激部位离折返环越远，该差值越大。但在实际的应用中，由于心脏基质的变化致传导改变（如心梗后）及记录测量的误差，通常认为PPI- TCL≤30ms，起搏刺激位于折返环上或其附近，且是维持折返环的必须成分。;起搏部位的局部激动时间：室速拖带的临床应用中，另一个常用的指标是起搏部位的局部激动时间（S- QRS），即最后一个刺激信号至体表心电图最后一个被拖带的QRS 波群起始的时间，表示从起搏部位到折返环出口的传导时间。通过比较它与自发心动过速时该部位心内电图记录到的局部电位至体表心电图QRS 波群起始的时间（EGM- QRS）的差异，也有助于判定起搏刺激的部位。当刺激位于折返环上时，S- QRS=EGM- QRS（图12A、B、C、F 部位）；当位于其他部位时，那么S- QRS 与EGM- QRS 可不等（图12D、E、G 部位）。 ;关键峡部是具有缓慢传导特性的局部区域，为导管消融治疗的有效靶点。Stevenson 等发现，判定某位点位于折返环关键峡部的标准包括：①隐匿性拖带；②PPI- TCL≤30ms；③S- QRS（60 ms 且70%TCL）=EGM- QRS （图12 中A、B、C 部位）。同时，Logistic 回归分析也证实，上述三条标准及存在孤立的舒张中期电位或连续性电活动，对室速消融成功有重要预测价值。;心房扑动的拖带标测及导管消融 心房扑动（房扑）的发生多为折返机制，常为大折返环路，存在可激动间隙，程序刺激可进入此间隙，产生拖带。房扑可分为典型房扑和不典型房扑两种。典型房扑又称为峡部依赖性房扑，为右房内围绕三尖瓣环的逆钟向大折返心动过速，经过下腔静脉和三尖瓣环之间的峡部缓慢传导，在该部位可产生隐匿性拖带、PPI- TCL≤30ms，也是成功线性消融的部位。研究证实，射频消融此峡