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急诊大出血教学幻灯片.ppt
急诊大出血
的鉴别诊断与急救
中山大学附属第一医院普内科
马中富020Ma_zf@; 二)病因:常见的病因包括
(1)支气管疾病:由支气管疾病引起的大咯血,以支气管扩张为最多见。支气管的炎症病变侵蚀邻近的血管壁,使血管的弹性纤维破环;或在支气管壁下形成“假性动脉瘤”,当病人用力咳嗽时咳破血管引起大咯血。支气管癌由于癌组织直接侵犯大血管壁使其破裂而致大咯血。 ;二)病因
(2)肺部疾病:肺结核是大咯血常见病因之一,结核病变侵犯肺大血管如肺动脉分支破裂,尤其是空洞型肺结核,在空洞内形成“假性动脉瘤”,当病人咳嗽时破裂血管而引起大咯血;或血凝块虽能填塞空洞压迫血管暂时止血,但又可因血块溶解而再次出血。急性肺脓肿常因脓疡侵破小动脉而引起大咯血;慢性肺脓疡一般只引起小量咯血,偶尔可引起大咯血。;二)病因--(3)心血管疾病:最常见引起大咯血的是二尖瓣狭窄和急性左心功能不全,因肺静脉与支气管静脉之间侧支循环的建立,肺静脉和肺毛细血管压升高,可引起肺水肿和使支气管粘膜下层的小静脉压升高,致静脉曲张破裂出血。
肺栓塞患者可直接因肺的动、静脉和支气管动脉的血栓形成,使远端的小血管缺血损伤而致大咯血。
近年来肺动脉飘浮导管检查日渐普遍,亦可引起肺血管床的损伤而咯血。 ;二)病因--(4)全身性疾病及其他:
急性传染病(如肺出血型钩端螺旋体病,流行性出血热)、血液病(如 ITP,白血病,血友病等)、结缔组织病(如结节性多动脉炎)、白塞氏病、子宫内膜异位症等疾病,
使肺血管如微小血管受损、肺血管内皮细胞功能障碍、血管的脆性增加、血小板减少或功能障碍、或凝血因子的缺乏和功能异常(如肝功能严重障碍而致维生素K依赖性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成不足)等因素,使机体的凝血功能障碍而致全身性出血和大咯血。;三)病情分析
大咯血可引起急性失血性休克、或因血块阻塞大气道引起窒息。
窒息的早期特征为:咯血突然减少或停止,同时感胸闷,喉头作响,烦躁不安,呼吸浅速或骤停,表情恐怖或呆滞,全身紫绀,双手乱抓,大??淋漓,眼瞪口张,大小便失禁,一侧或双侧肺呼吸音消失;需立即抢救。; 三)病情分析
另外还容易并发肺不张和肺部感染:因血块阻塞支气管或因应用大量镇静剂、镇咳剂等抑制了咳嗽而妨碍支气管分泌物的排出,阻塞支气管而导致阻塞性肺不张和继发肺部感染。
以下是几种常见引起大咯血疾病的临床表现,见教材。;四)诊断
(1)病史:通过问诊与大咯血相关的病史、咯血诱因、量、尤其是伴随症状。
①咯血伴发热:可见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩体,流行性出血热、支气管癌等。
②咯血伴胸痛:可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管癌等。
③咯血伴大量脓痰;可见于大肺脓疡、支气管扩张、支气管癌并感染等。;四)诊断
(1)病史:通过问诊与大咯血相关的病史、咯血诱因、量、尤其是伴随症状。
④咯血伴呛咳:可见于支气管癌、肺炎、支原体肺炎等。
⑤咯血伴皮肤粘膜出血:注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。
⑥咯血伴黄疸:须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞、重症肝炎等。 ;四)诊断
(2)体格检查:应注意有无肺部罗音、皮肤粘膜出血、淋巴结肿大、肝脾肿大、心脏杂音及体重减轻等。出血部位的判断可根据肺部体征及X线检查确定。
(3)实验室检查及器械检查:
①胸部X线检查:在病情许可的情况下,应及时摄X胸片,包括后前位和侧位,以便了解病变性质和出血部位。
肺动脉和支气管动脉造影可帮助精确判定出血部位,但多仅限于作栓塞治疗前行造影检查。支气管造影有助于支气管扩张的诊断。 ;四)诊断
(3)实验室检查及器械检查:
②纤维支气管镜检查:可发现支气管静脉曲张破裂出血、且能深入到亚肺段,对确定出血的部位及性质、有无肿瘤等能提供极大的帮助,并可在直视下取活组织作病理学检查。
③实验室检查:注意痰液的性状及细菌、真菌和细胞学检查。疑为出血性疾病者应作血常规、血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间、肝功能、血氨、肾功能等的测定。 ; 五)鉴别诊断:
①大咯血首先须与口腔、咽、鼻出血鉴别。鼻腔出血多从前鼻孔流出,常在鼻中隔前下方发现出血灶,有时鼻腔后部出血量较多,可被误诊为咯血,用鼻咽镜检查,可见血液从后鼻孔沿咽壁下流,即可确诊。
②大咯血与呕血的鉴别:见表15-1。 ; 表15-1:大咯血与呕血的鉴别
鉴别项目 咯血 呕血
病史 呼吸道疾病、心脏病如 上消化道疾病如
(肺结核、支气管扩张、肺癌等)(消化性溃疡、肝硬化等)
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