乙状窦后入路相关肌肉解剖学研究.docVIP

乙状窦后入路相关肌肉的解剖学研究 　　【摘要】目的：对乙状窦后入路相关的肌肉组织进行解剖，为临床工作提供解剖学依据，以减少手术带来的并发症。方法：将6具成人湿性头颈标本用彩色硅橡胶分别灌注动静脉血管，然后在灌注好的头颈标本上模拟乙状窦后入路，逐层解剖该入路涉及到的相关肌肉及神经，观察并记录各个肌肉形态、走行及毗邻关系。结果：1.颈后部的肌肉可以分为相互叠覆的3层。浅层包括胸锁乳突肌、头夹肌。中层包括头最长肌、头半棘肌。深层包括头上斜肌、头下斜肌和头后大直肌。2.头上斜肌、头下斜肌和头后大直肌构成了枕下三角，椎动脉在其深面走行。结论：熟悉并掌握乙状窦后入路所涉及肌肉的解剖学知识，可促使相关肌肉在术后达到解剖学复位，在减少术后并发症及暴露术野方面具有重要意义。 　　【关键词】乙状窦后入路；解剖层次；枕下三角 　　【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）12-0-01 　　对于幕上病变，乙状窦后入路的重要性就如同翼点入路，是神经外科医师必须掌握的基本入路之一[1]。乙状窦后入路在开颅过程中，多采取直接切开肌肉的方法，通常情况下是不需要逐层分离肌肉的。因此，由于对肌肉的重视不够，在关颅过程中，经常会出现缝合不严密以及肌肉的错层缝合。这样就会导致腔隙的形成，从而为皮下积液、感染以及脑脊液漏等问题埋下隐患。[2]本文通过对成人灌注标本颈后区肌群以及邻近重要血管神经的解剖，观察并探讨其相互的结构关系，从而为临床实际工作提供指导。 　　1 材料和方法 　　1.1 材料 　　选用6具经硅橡胶灌注、10%福尔马林固定的成人头颅湿性标本（由宁夏医科大学颅脑疾病重点实验室提供，所有标本均无外伤，畸形等神经系统异常）、头颅固定架、手术器械、数码照相机等。 　　1.2 方法 　　1.2.1 头皮切口。采用垂直方向长度为7cm的“S形”头皮切口，切口始于乳突旁2cm处，向下延伸直到第2颈椎水平。相对于直切口而言，该切口的皮瓣具有更小的张力。此外，由“S形”切口所产生的两个小皮瓣，不仅利于肌肉的分离，而且也使得该区域的各个重要结构，如椎动脉等，得到了充分的暴露[3-4]。 　　1.2.2 肌肉的逐层分离。切开皮肤及浅筋膜层，翻开皮瓣，向两侧分离胸锁乳突肌、头夹肌和斜方肌。切除胸锁乳突肌，显露部分头半棘肌。切除头夹肌及斜方肌，显露头半棘肌和头最长肌。切除头最长肌，暴露头上斜肌及头下斜肌。最后去除头半棘肌显露枕下三角。 　　1.2.3 枕下三角结构。枕下三角为定位椎动脉的重要标志，分别由内侧的头后大直肌、外上方的头上斜肌和外下方的头下斜肌构成。切除头上斜肌和头后大直肌，以便充分暴露寰椎横突、椎动脉等结构。 　　2 结果 　　乙状窦后入路相关的肌肉解剖由外至内主要分为三个层次。第一层由胸锁乳突肌、斜方肌和头夹肌组成。胸锁乳突肌起自上项线外侧部以及相邻乳突，斜向前下方走行，覆盖部分头夹肌和头半棘肌，止于胸骨柄前部及相邻锁骨端。胸锁乳突肌后缘处有枕小神经穿出。斜方肌起自上项线内侧部以及枕外隆突，向外下方延伸覆盖部分头半棘肌和头夹肌，向上方延伸续于帽状腱膜和枕额肌。头夹肌主要位于胸锁乳突肌下方，起自颞骨乳突及上项线下方的枕骨部分，枕小神经覆盖其表面向内上方走行，枕动脉穿过其底面走行。 　　第二层为头最长肌和头半棘肌。头最长肌位于头夹肌深面，斜向内下方走行止于胸椎横突。头半棘肌主要位于头夹肌、头最长肌的深面和斜方肌的深面，起源于枕骨下方区域，附着于上、下项线之间。在乳突处，最长肌和头半棘肌之间有枕动脉从枕动脉沟穿出，横向走行于头半棘肌表面。 　　第三层为头上斜肌、头下斜肌和头后大直肌。头上斜肌起于寰椎横突，肌纤维向内上方走行，止于下项线上方的枕骨部分，构成了枕下三角的上外侧边。头下斜肌起于枢椎棘突，肌纤维向外上方走行，止于寰椎横突，构成了枕下三角的底边。头后大直肌起于枢椎棘突，向上走行，止于下项线下方的外侧部分，构成了枕下三角的上内侧边。枕下三角的底边为寰枕后膜，内有椎动脉、椎静脉丛和颈1神经等结构通过。 　　3 讨论 　　乙状窦后入路是桥小脑角区最常用的手术入路，主要应用于后颅窝病变的治疗，同时，也应用于三叉神经痛、面积痉挛等血管减压的治疗[5]。乙状窦后入路的皮瓣设计主要有三种类型：耳后“S形”切口、耳后反“C形”切口以及旁正中切口。“S形”切口如前所述，具有暴露范围广、张力低等优点。反“C形”切口同样具有张力低、术区广的优点，但相对而言更易使肌肉受到损伤。旁正中切口损伤小，但张力较大，不便于术野的暴露[4]。对于本实验而言，由于大体标本弹性较差，故选用了第一种切口。虽然三种切口差别明显，但该三种入路所涉及的肌肉却毫无二致，此外，由于枕下区肌肉相对较厚，层次复杂，因此，充分认识该区域的肌肉