剖宫产后子宫瘢痕妊娠的诊治.pptVIP

* * 2 * * * * * * * * 剖宫产瘢痕部位妊娠的诊治进展 徐州市第一人民医院 刘永利 一、概念 剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean car regnancy，CSP):是指孕囊、受精卵或胚胎着床于剖宫产子宫切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，属于剖宫产术的远期并发症之一。1924年Pen首次提出孕卵着床于子宫下段瘢痕处，1978年LarsenJV等首次报道了第一例CSP，并提出此概念。 二、流行病学 近10余年来，以CSP为题的报道显著上升。国外报道其发生率约为1：1800~1：2216，占异位妊娠的6.1％，平均发病年龄(33．4±5．7)岁；上海市第一妇幼保健院2005年报道其发病率l：2222；北京协和医院2008年的资料报道显示其发生率为1：2221，平均发病年龄31．4岁。CSP发生率近年来明显增多的原因主要有以下几方面： ①剖宫产率增高，目前南美地区巴西和智利的剖宫产率为27和40%，我国的剖宫产率为40~50%； ②诊断技术的提高，随着阴道超声、彩色多普勒及磁共振等技术广泛应用，使CSP的早期诊断率提高； ③临床医师对该病的认识提高。 ④手术缝合方式:由双层缝合改变为单层缝合也可能是瘢痕妊娠发生率上升的间接原因。 三、发病机制 目前CSP的确切病因和机制还不十分清楚，Vial等提出CSP有两种类型及结局：①妊娠囊种植在子宫切口瘢痕处，向宫腔方向生长，有可能至活胎，但增加了胎盘植入和产后出血的风险，并有导致子宫切除的可能；国处有学者报道了1例CSP持续妊娠至孕35周，剖宫产1个3600g的成活儿，但因胎盘附着部位持续出血而行子宫切除术；②妊娠囊种植在子宫切口瘢痕处，向膀胱或腹腔方向生长，在妊娠早期即可导致子宫破裂或大出血。总结多数学者的经验分析CSP的发生可能与以下因素有关： 1．剖宫产后子宫内膜间质缺乏或有缺陷，瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理学基础；受精卵在上述薄弱处着床后，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁而发生子宫破裂出血。 2．多次剖宫产史，瘢痕面积增大，子宫前壁下段纤维增生及创伤修复而出现缺损，瘢痕组织形成缝隙或空洞。亦有人认为与剖宫产次数无关，而与子宫下段形成不良有关；如与臀位剖宫产有明显关系，据文献报道，有31％CSP发生于臀位剖宫产术后。 3．子宫内膜炎，子宫蜕膜发育不良，亦不排除子宫切口部位某种慢性炎症因子对受精卵的趋化作用，使其在此着床，受精卵着床后可能因为血供不良，绒毛部分伸展到子宫下段切口甚至宫颈部位，因峡部管腔狭窄不利于妊娠囊的发育，常发生早期流产或不规则阴道流血。 四、诊断 长期以来，由于对CSP认识不足，常误诊为妊娠流产或宫颈妊娠，误诊率高达20％左右，诊断的延误常导致致命性的子宫破裂与大出血，因此及时并准确地早期诊断尤为重要。CSP临床表现无特异性，腹痛并不常见，程度较轻，约1/3患者完全没有症状；大约4o％左右的患者可表现为无痛性阴道出血。CSP可早至孕5～6周，晚至16周出现症状，如能早期诊断并采取相应的措施终止妊娠可有效避免大出血、子宫破裂、甚至子宫切除的风险。因此早期诊断CSP应当考虑以下几个方面。  (一)临床表现 1．症状： ①既往有剖宫产史； ②停经史：与正常妊娠一样，CSP患者一般均有停经史，部分患者因停经作B超时发现为CSP； ③阴道流血：表现为停经后阴道不规则流血，量时多时少，淋漓不尽；尚有部分患者因早孕行人工或药物流产，发生阴道大量出血，最终被诊断为CSP； ④腹痛：部分阴道少量出血的患者伴有程度不同的腹痛，以轻度一中度疼痛者多见，仅有下腹痛的患者较少，常被误诊为宫外孕； ⑤晕厥或休克：少数患者可能持续至妊娠中期，甚至妊娠晚期，此类患者可能突发剧烈腹痛、晕厥或休克，预示子宫即将破裂或已经破裂。 2．体征 (1)一般情况：大多数患者表现为少量无痛性阴道出血，一般情况好；当腹腔内出血多时，可表现为贫血貌，甚至可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。 (2)腹部检查：CSP患者有明显内出血时，下腹有压痛及反跳痛，但腹肌紧张轻微；出血较多时，叩诊移动性浊音阳性；若出血粘连包裹，可于下腹部触及包块。 (3)妇科检查：妊娠未发生流产或未破裂者，子宫大小与停经月份基本符合。若破裂至腹腔后，阴道后穹窿饱满有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显，子宫稍大而软，内出血多时，检查子宫有漂浮感。突发的腹痛和大量阴道出血是子宫