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凶险型前置胎盘合并胎盘植入的诊治分析 　　摘要：探讨凶险型前置胎盘合并胎盘植入的诊治，提高临床医生对凶险型前置胎盘合并胎盘植入的认识水平。回顾性分析了我院10例凶险型前置胎盘合并胎盘植入的患者的临床资料，分析其诊治。凶险型前置胎盘合并胎盘植入、产后出血、DIC、输血、子宫切除、产妇转ICU的几率增加，应引起高度重视，提高诊治水平。 　　关键词：凶险型前置胎盘，胎盘植入，诊断治疗，预防 　　1993年Chattopadhyay等首次提出凶险型前置胎盘的概念。凶险型前置胎盘是指附着于子宫下段剖宫产切口处的前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50%[1]。一旦发生胎盘植入，产后出血的几率大大增加，同时子宫切除率增加，严重危及产妇的生命，近年来由于国内剖宫产率居高不下及二胎政策的放开，此病的发生率将呈上升趋势，应引起高度重视。本研究回顾性分析了2005年1月～2015年12月在我院妇产科住院的10例凶险型前置胎盘合并胎盘植入的患者的临床资料，分析其诊治，旨在提高临床医生对凶险型前置胎盘的认识水平。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 回顾性分析了2005年1月～2015年12月在我院妇产科住院的10例凶险型前置胎盘合并胎盘植入的患者的临床资料，分析其诊治。其中孕28～36 w 6例，孕37～40 w 4例；有1次剖宫产史7例，2次剖宫产史3例；有1次人工流产史4例，2次以上人工流产史6例；胎盘黏连3例，植入5例，穿透2例；行介入治疗栓塞双侧子宫血管后行剖宫产术4例，子宫切除术6例，发生DIC、术后转入ICU4例，输血8例。 　　1.2诊断标准 前置胎盘指妊娠28 w后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。附着于子宫下段剖宫产切口处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入，诊断为凶险型前置胎盘。胎盘植入诊断采用临床与病理相结合的诊断标准：徒手剥离胎盘困难，剥离胎盘后子宫收缩好但出血无法控制，病理切片下子宫平滑肌内可见绒毛组织。胎盘植入部位有子宫肌壁、瘢痕处、膀胱、宫旁组织等，植入方式为黏连、植入、穿透。 　　2 讨论 　　2.1胎盘植入指胎盘绒毛在其附着部位与子宫肌层紧密连接。根据胎盘绒毛侵入子宫肌层深度分为胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入。胎盘绒毛黏附于子宫肌层表面为胎盘粘连；绒毛深入子宫肌壁间为胎盘植入；穿过子宫肌层到达或超过子宫浆膜层为穿透性胎盘植入。胎盘植入主要引起产时出血、产后出血、子宫破裂和感染等并发症，穿透性胎盘植入也可导致膀胱或直肠损伤。根据胎盘植入的面积分为部分性或完全性。部分性胎盘粘连或植入表现为胎盘部分剥离，部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血。完全性胎盘粘连与植入因胎盘未剥离而出血不多。 　　2.2胎盘植入常见原因有 ①子宫内膜损伤如多次人工流产、宫腔感染等；②胎盘附着部位异常如附着于子宫下段、宫颈部或子宫角部，因此处内膜菲薄，使得绒毛易侵入宫壁肌层；③子宫手术史如剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫整形后。尤其是多次剖宫产者，发生前置胎盘并发胎盘植入的几率增加，是导致凶险性产后出血的主要原因；④经产妇子宫内膜损伤及发生炎症的机会较多，易引起蜕膜发育不良而发生植入。 　　2.3诊断 B型超声检查可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，确定前置胎盘类型。前壁胎盘、膀胱充盈有助诊断。阴道B型超声能更准确地确定胎盘边缘和宫颈内口的关系，但在已有阴道流血时应谨慎使用。妊娠中期胎盘占据子宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口机会较多，故妊娠中期B超检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。有学者认为B超诊断胎盘植入最敏感的征象是胎盘实质低回声区腔隙的出现（78.6%），其次是胎盘后方低回声区的消失（57%），膀胱壁回声线的中断（21.4%）[2]。黏连及植入往往无典型的异常声像，超声检查往往会漏诊。因此，即使产前超声检查未提示胎盘植入的凶险型前置胎盘，仍不能掉以轻心，术前也应做好充分准备。鉴于超声有一定的局限性，对超声检查不满意或可疑有胎盘植入者，应行盆腔MRI检查[3]。在胎盘疾病诊断中，核磁共振（MRI）因对软组织分辨率高有优越性，可全面、立体观察，全方位显示解剖结构，而且不依赖操作者的技巧，也不需要充盈膀胱，综合评价有利于对病变定性，尤其是对于胎盘位于子宫后壁及羊水较少的产妇。研究发现MRI诊断胎盘植入有价值的征象包括：子宫壁膨出、胎盘内信号强度不均匀及T2加权像下可见低信号的胎盘内腔隙。 　　2.4治疗 胎儿娩出后，徒手剥离胎盘时如发现胎盘与宫壁关系紧密，难以剥离，牵拉脐带时子宫壁与胎盘一起内陷，剥离困难疑有胎盘植入时，应立即停止剥离根据患者出血情况及胎盘剥离面积行保守治疗或子宫切除术。如