华法林的临床相关指南0406培训课件.ppt

华法林的禁忌证 下列情况下暂不宜应用华法林治疗： 围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压≥160/100 mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病 * 如何处理出血？ 较轻出血:如牙龈出血、皮肤淤点 可根据化验结果减少华法林用量1/4-1/ 8。 明显出血：如鼻衄、血尿可停用华法林1一2天。 严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、眼底出血，必须停药并立即静注维生素K1，待出血停止后观察，在选择时机重新抗凝。 危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子。 * INR异常升高的处理建议 INR 5 9 20 减量或 停用一次 停用1-2次 VK1 1-2.5mg #VK1 2-5mg 停用 VK1 3-5mg 严重出血/严重过量 静脉VK1（10mg） 新鲜血浆或浓缩凝血酶原 VK1/12小时 *出血危险因素：近期出血病史，酗酒，肝肾功能不全，应用阿司匹林或其他非甾体抗炎药 #急诊手术或拔牙，快速逆转 * 抗凝治疗的管理 抗凝门诊 [1] 患者手提式自我监测仪 [2,3] 计算机辅助 [4,5] 提高抗凝治疗质量 减少出血 [1] Arch Intern Med 1998;158:1641-7 [2] Thromb Haemost 2000;839:661-5 [3] Lancet 2000;356:97-102 [4] Lancet 1998;352:1505-9 [5] Thromb Haemost 2000;83:849-52 * 抗凝门诊 vs 家庭医生 p = 0.034 p = 0.005 Wilson JA . CMAJ 2003:293 * 主要内容 一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用 * 长期口服抗凝治疗的心血管疾病 心房颤动 人工心脏瓣膜置换 心室附壁血栓 深静脉血栓 肺栓塞 其他 * 静脉血栓和心腔内血栓的机制相似 动脉血栓 静脉血栓 血流速快 血流速慢 * 如何预防房颤相关的卒中？ 有效治疗心律失常 药物治疗控制心室率或节律控制 电复律 射频消融或外科迷宫手术 抗栓治疗预防心腔内血栓形成 抗凝药物：华法林，肝素 抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷 治疗卒中的危险因素 高血压和糖尿病 * 华法林预防房颤卒中的研究 荟萃分析显示 与安慰剂比较，卒中危险下降64% 与阿司匹林比较，卒中危险下降38% 与双重抗血小板治疗的研究提示 卒中危险下降72% 严重出血风险相似 在高龄老年人的研究提示 与阿司匹林比较，卒中危险下降54% 与阿司匹林比较， 严重出血风险没有增加 * 根据CHADS2 评分选择抗栓治疗 充血性心力衰竭左心室功能障碍 （CHF/LV dysfunction） +1 高血压（Hypertension） +1 年龄≥75 years（Age ） +2 糖尿病 （Diabetes mellitus） +1 既往卒中/TIA/外周动脉栓塞（Prior Stroke/TIA/TE） +2 Camm et al. 2010 CHADS2评分 预防策略 ≥2 口服抗凝药物 1 阿司匹林或口服抗凝药物(更好) 0 无需治疗 * 2% 华法林 60% 无抗凝 阿司匹林38% 中国心房颤动抗栓治疗现状 胡大一等。中华内科杂志，2004； 孙艺红等。中华内科杂志，2004；43：258-260 9.64%华法林 90.36% 非抗凝 人群流调 住院病人 * 静脉血栓栓塞的预防和治疗 高危住院病人的预防性抗凝 骨科等高危外科手术 内科危重病人 DVT/PE长期治疗 * VTE预防 急性期首选肝素（UFH/LMWH/Ⅹa抑制剂）；需要重叠 高危患者（THR或TKA、脊髓损伤）术后患者需延长预防时间者，可以采用VKA（ INR目标值2.5；INR范围2.0-3.0 ）。 VTE长期治疗首选 调整剂量使INR维持在2.5（2.0~3.0） 接受无限期抗凝治疗患者应定期评价继续治疗带来的风险－获益。 建议采用加压超声反复探查有无残留血栓形成