疼痛：责任病灶发生原因对策.ppt

疼痛：责任病灶/发生原因/对策 骨伤科 严兵 Ⅰ理解疼痛 Ⅱ损伤的形成原因 Ⅲ支撑疼痛诊疗的  四大技术Ⅳ 对 策 ?  Ⅰ理解疼痛1痛觉不只是一种浅感觉2所有疼痛都是神经痛3神经损伤不等于疼痛 4哪些神经损伤可以产生疼痛 5疼痛和损伤的位置关系6中枢性疼痛 7痛源分类系统8小结? Ⅱ损伤的形成原因  1疼痛是损伤的表现 2损伤发生的原因  3弹性成分的生物学意义 4 劳损的分析? 5 劳损的机制  6 Hill模型告诉我们什么？  7物理损伤发生在运动链 8 化学损伤 9 继发性损伤 10 小结 Ⅲ支撑疼痛诊疗的四大技术 1方法的突破 2扳机点技术  3肌肉牵张技术? 4关节松动术 5神经松动术 6 综合应用 7 小结 Ⅳ对策 1抑制伤害感受传导通路的兴奋：肌肉/韧带 2抑制伤害感受传导通路的兴奋：关节 3抑制伤害感受传导通路的兴奋：神经根/干 4抑制伤害感受传导通路的兴奋：脊髓节段 5抑制伤害感受传导通路的兴奋：脊上中枢 6恢复柔韧性 7抑制化学刺激的表达 8促进损伤修复 9综合应用疼痛治疗技术 10疼痛治疗可以解决哪些问题？  11小结   所有疼痛都是神经痛，没有神经不会产生疼痛骨关节炎最显著的病理改变是关节软骨的溃疡、皲裂和坏死，因此长期以来研究骨关节炎都很关注关节软骨的破坏，一直试图用关节软骨的损害来解释临床症状，也试图用置换关节面（包括关节软骨）来缓解患者的疼痛、恢复关节的功能，然而，我们不得不强调关节软骨是一个没有神经支配的组织，损伤的关节软骨不是骨关节炎疼痛的责任病灶。 多数脑实质损伤不会产生疼痛，这与我们的经验是吻合的 用探针刺激脑组织是不会产生疼痛的，小的梗死灶和出血灶也不会产生疼痛，大面积的梗死和出血导致头疼也不是脑组织本身产生的疼痛，而是颅压升高导致颅底脑膜、静脉窦等的伤害感受器兴奋所致。 膝关节的半月板虽有神经支配，但损伤可能也不会产生疼痛。半月板的1/3体部完全缺少神经支配，自然不会产生疼痛，半月板的神经集中于前、后角，但这些神经是Ⅰ、Ⅱ类神经纤维，传导的主要是本体感觉，这里没有传导疼痛的神经纤维，因此，半月板的损伤不会产生疼痛。 伤害感受器，这是从功能角度来命名的结果，是指能够感受物理刺激或化学刺激导致的组织损伤的感受器的总称，从组织学的角度来看，伤害感受器就是游离神经末梢，即较细的有髓或无髓神经纤维的终末部分。伤害感受器没有施万细胞，裸露的轴突终末分成细支，分布于表皮、角膜和毛囊的上皮细胞间、肌肉及各型结缔组织内，如骨膜、脑膜、硬脊膜、血管外膜、关节囊、肌腱、韧带、筋膜和牙髓等处，因此，这些组织的伤害感受器兴奋就会发生疼痛，这些组织的损伤可能成为疼痛的责任病灶。 游离神经末梢并不都是伤害感受器，也有些游离神经末梢感受温度觉，因此，游离神经末梢和伤害感受器是一对相关但有区别的概念，讨论疼痛用后者更准确。 伤害感受器连接着疼痛传入神经纤维，这些纤维也具有相对特异性，根据Lloyd/Hunt分类主要是Ⅳ型无髓纤维，根据Erlangher/Gasser分类主要是Aδ、Aγ、C型纤维，这些纤维并入感觉神经、运动神经或混合神经进入脊髓，换元后组成脊髓丘脑侧束向上传导进入丘脑，再次换元后沿着丘脑辐射到达大脑皮质的感觉中枢。 疼痛是伤害感受器及其传导通路兴奋的结果 国际疼痛研究学会（?International Association for the Study of Pain,IASP）给疼痛下的定义是：疼痛是损伤或潜在损伤引起的一种不愉快的感觉和情绪经历。我们在这里可以略作修改：疼痛是损伤或潜在损伤引起的伤害感受器及其传导通路兴奋导致的一种不愉快的感觉和情绪经历。 局部痛就是损伤部位和患者自觉的疼痛部位在同一个区域（一般疼痛部位大于损伤部位），这是临床最常见的疼痛模式，许多损伤都是引起局部痛。 如果损伤在神经干或神经根上，往往不表现为损伤的局部痛，而表现为疼痛部位在损伤神经的支配区域，损伤部位和疼痛部位之间有一定的距离，比如肘管综合征压迫尺神经引发的手部的疼痛，就是典型的放射痛，这类疼痛刺激损伤的局部可以复制出患者固有的疼痛模式，称Tinel征阳性，椎间盘突出症压迫神经根引起的放射痛，是典型的神经根性放射痛。无论神经根还是神经干损伤引发放射痛，都有一个共性规律，就是疼痛部位是由神经的支配决定的，而不是神经走行