围手术期高血压的麻醉地管理.ppt

* 围手术期高血压的麻醉管理 围手术期高血压的麻醉管理 1、局部麻醉? 较小手术选用局部浸润麻醉或神经阻滞时应注意麻醉药中不宜加用肾上腺素，阻滞需完全，并予以适当的镇静。重度高血压患者不宜选择颈丛阻滞，易引起血压升高。除低位脊麻和鞍区麻醉外，蛛网膜下隙阻滞一般不宜用于重度高血压患者，因其可此起血压剧烈波动。 2、全身麻醉? 除短小手术外，大多数高血压患者手术，选择全身麻醉较为安全，目前大多数静吸复合全麻。吸入麻醉药常用于术中控制血压，尤其是异氟烷具有扩血管和心肌保护的双重作用，适合在高血压患者中使用。静脉麻醉药中，丙泊酚的心肌抑制和血管扩张作用呈剂量依赖性，使用时需注意。咪达唑仑引起轻度全身血管扩张和心排血量下降。丙泊酚和咪达唑仑对心率影响均不明显。芬太尼及其衍生物对心血管系统影响较轻，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压。由于其能降低交感神经活性，小剂量芬太尼或舒芬太尼可有效地减弱气管播管的高血压反应。因此，高血压患者麻醉以咪达唑仑、丙泊酚，舒芬太尼和肌松药复合低浓度吸入麻醉药的平衡麻醉较为适宜 3、联合麻醉? 全身麻醉复合硬膜外阻滞适用于胸、腹及下肢手术。硬膜外阻滞可有效的阻断手术伤害性剌激 ，减轻应激反应，便于术后镇痛。但其存在一定的不足，如迷走反射存在，手术探查可致内脏牵拉痛、鼓肠、呃逆、恶心、呕吐等；阻滞平面过高可抑制呼吸循环功能；有时肌肉松弛不佳。全身麻醉可使患者舒适、意识消失、肌肉松弛，控制呼吸保证有通气，满足相应手术要求。但浅麻醉时不能有效阻断伤害性剌激。两者复合应用可显著减少麻醉药物用量是，利用各自优点，使麻醉更平稳。 （三）气管插管与拨管时高血压的预防 气管持管前可采用下述方法之一，以减轻高血压反应： 、单次使用阿片类药物（芬太尼2.5～5μg/kg；阿芬太尼15～25μg/kg；舒芬太尼0.25～0.55μg/kg；瑞芬太尼0.5～1μg/kg）。 静脉或气管内使用利多卡因1～1.5mg/kg。 用强效吸入麻醉药5～10分钟，加麻醉。 予以0.2～0.4μg/kg硝酸甘油静脉注射，同时有利于防止心肌缺血。 静脉注射尼卡地平10～20μg/kg，或乌拉地尔0.25～0.5mg/kg，或艾司洛尔0.2～1mg/kg。 静脉泵注右美托咪定1μg/kg，10～15分钟泵注完。 拔除气管导管基本要点如下 评估停止吸入麻醉药的时机。通常异氟烷在距手术结束30分钟，安氟烷在45分钟，七氟烷在10分钟，地氟烷可在手术结束时，停止吸入。 术毕前10分钟将气流量开大至5～10L/min以加速吸入麻醉药的洗出，同时丙泊酚继续维持至术毕。 静脉注射芬太尼1μg/kg。给予肌松药结抗剂的时机包括：TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用；拮抗药剂量：新斯的明0.04～0.07/kg，最大剂量5mg，阿托品剂量为新斯的明的半量或三分之一。 拔管前不刺激患者呛咯，实深麻醉下吸尽气管及口咽部分泌物。 六特殊类型高血压的处理 （一）高血压急症 高血压急症（hypertensive emergencies）是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全表现。 应采取逐步控制性降压。一般情况下，初始阶段（数分钟到1h内）血压控股制的目标为增均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。在随后的2～6h内将血压降至较安全水平，一般为160/110mmHg左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定。在以后24～48h逐步降低血压达到正常水平。 *