重症患者：目标导向性镇静复习课程.ppt

早期目标导向型镇静符合现代要求 早期目标导向型镇静与现行临床实践是一致的，而且与国际指南相吻合; 早期目标导向型镇静模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇静的优势相结合的措施； 早期目标导向型镇静要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静深度，以及谵妄； 所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜在的优势最大化; 治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前ICU护理实践。 * 深镇静一定不需要么？ 28只新西兰白兔随机分为两组：轻度肺损伤和重度肺损伤； 给予4h低潮气量MV，每组分为两亚组：轻度肺损伤+保留自主呼吸、轻度肺损伤+无自主呼吸（给予肌松药）、重度肺损伤+保留自主呼吸以及重度肺损伤+无自主呼吸； 评估氧合、气道压、肺组织学改变 Crit Care Med.?2013 Feb;41(2):536-45. * * 轻度肺损伤+保留自主呼吸组氧合和肺顺应性显著优于轻度肺损伤+无自主呼吸组（给予肌松药）； 重度肺损伤+保留自主呼吸组则差于重度肺损伤+无自主呼吸； * * 轻度肺损伤+保留自主呼吸组炎性反应显著低于轻度肺损伤+无自主呼吸组； 重度肺损伤+保留自主呼吸组肺组织学损伤程度显著重于重度肺损伤+无自主呼吸； 研究显示：轻度肺损伤保留自主呼吸可以保持较高的肺顺应性和较明显的组织学改善；重症肺损伤则是肌松状态下可以保持较好的肺部状况； 这提示：对于重症ARDS，深镇静+肌松有可能使患者获益；而轻度ARDS则需要浅镇静。 * * 重症患者：目标导向性镇静 * * 如何镇静？ 镇静目标，如何操作？ 壹 贰 叁 肆 伍 心脏重症患者为什么要镇痛镇静 内容 镇静策略的变化及变化依据 早期目标导向镇静实质、可行性 镇静药物的选择 深镇静一定不需要么？ 陆 镇静与谵妄 * * 心脏重症患者为什么要镇痛镇静（一） 全身和心肌 氧供降低 心脏重症患者病理生理 全身和心肌 氧耗增加 心衰： 镇静降低心脏前后负荷； 镇静降低全身氧耗 心肌缺血： 镇静可降低全身氧耗，减轻心脏负荷； 镇静降低心肌氧耗，恢复心肌氧供需失衡，改善心功能 全身氧供 心肌氧供 全身氧耗 心肌氧耗 * * 心脏重症患者为什么要镇痛镇静（二） * * ICU镇静策略的变化 2013ICU镇静、镇痛指南 说明 对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）(B)。 镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标。 维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。 上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。 除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。 * * 变化的依据 多中心研究，纳入259例MV≥24h镇静病人； 浅镇静为RASS -2～+1，深镇静RASS -3～-5； 所用药物：镇痛：芬太尼、吗啡、氯胺酮等；镇静：咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。 * * 深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组，6.69 (4–11.7)VS 3.95 (2.7–6.9)，P＜0.008 深镇静组死亡风险显著高于浅镇静组，P＝0.001 * * 研究对象：MV清醒成人患者； 改良Ramsy评分：浅镇静1 ～2分（清醒合作），深镇静3 ～4分（睡眠状态，物理刺激可苏醒）； 评估指标：ICU住院时间、心理健康。 Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 9 * * PTSD：posttraumatic stress disorder * * 结论：本研究显示浅镇静减少ICU住院和机械通气时间，对患者心理健康和安全没有负面影响 Am J Respir Crit?Care?Med.?2012 Oct 15;186(8):724-31. * * 早期镇静深度可独立预测延迟拔管和死亡率增高。 * * * 早期深镇静可能是有害的6个月病死率的独立危险因素 Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012 Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013 目前浅镇静实施的问题 澳大利亚和新西兰25个ICU 251例患者 Am J Respir Crit?Care?Med.?2012 Oct 15;186(8):724-31 * * 第一次（day 0）镇静评分：76%（191/251）患者处于深镇静; 第4日镇静评分：＞50%患者处于深镇静 * * 马来西亚11个ICU； 259例患者 早期（48h）深镇静显著高于浅镇静 * * 启示 * * 早期目标性镇静可行性 多中心随机对照研究； 成年MV＞24h； 早期目标性镇静组（EGDS）：右美托咪