学生现况调查表表2-国立彰化特殊教育学校.DOCVIP

學生學習暨需求評估表（表2） 學生姓名 生日 ___年___月___日 性別 ○男 ○女 提報學校 填表人 職稱 一、接受教育狀況 教育階段 學校名稱 安置情形 國小 ○普通班 ○普通班，接受資源班/資源教室服務 ○特教班 ○在家教育 ○特教學校 國中 ○普通班 ○普通班，接受資源班/資源教室服務 ○特教班 ○在家教育 ○特教學校 高中職 ○普通班 ○普通班，接受資源班/資源教室服務 ○特教班 ○在家教育 ○特教學校 科 目前階段出席狀況 □未曾缺席 □偶爾缺席 □經常缺席 □缺席達1/3 □缺席達1/2 缺席情況說明(如一週幾天缺席，或曾中輟1個月等)：_______________ 二、健康狀況 生理檢查 身高： cm， 體重： kg 檢查日期：_______________ 視力 左：○正常 ○已矯正 ○異常(○已檢附醫院診斷證明 ○申請診斷證明中) 右：○正常 ○已矯正 ○異常(○已檢附醫院診斷證明 ○申請診斷證明中) 檢查日期：_______________ 色盲 ○是 ○否 聽力 左：○正常 ○已矯正 ○異常(○已檢附醫院診斷證明 ○申請診斷證明中)右：○正常 ○已矯正 ○異常(○已檢附醫院診斷證明 ○申請診斷證明中) 檢查日期：_______________ 肢體動作 ○正常 ○異常(○已檢附醫院診斷證明 ○申請診斷證明中) 三、學生現況能力分析 1.整體學習狀況 □無學習問題，與一般學生相同 □無法理解課程內容 □常發呆 □坐不住 □愛講話 □其他，說明：_______________ 2.注意力 □與一般學生相同 □注意力渙散、聽而不聞 □注意力缺乏、漫無目標 □注意力短暫、思緒不易集中 □注意力固執、專心做某一件事，不管其他目標 □容易受干擾而分心 □其他，說明：_______________ 3.記憶力 □與一般學生相同 □重述剛聽到的語句有困難 □ 不易記住學過的東西 □會忘記攜帶文具用品 □其他，說明：_______________ 4.思考力 □與一般學生相同 □內在思考力弱 □推理能力弱 □類化能力弱 □組織統整力弱 □其他，說明：_______________ 5.知覺概念 □與一般學生相同 □手眼協調弱 □四肢協調弱 □眼球追視弱 □有方向性的字易混淆□空間方向辨識有困難 □平衡感不足 □其他，說明：_______________ 6.溝通能力 □與一般學生相同 □無口語，使用肢體、手勢溝通 □無法理解他人說話，只能仿說 □聽懂語句，但無法理解抽象內容 □聽懂日常生活語彙 □大部分的話須加上手勢或動作才能理解 □使用詞彙缺乏 □口吃或說話費力 □發音不清楚、構音有問題 □易誤解指示 □常需重複問題 □其他，說明：_______________ 7.閱讀能力 □與一般學生相同 □不識字但能看懂圖卡 □認的字少 □會讀字句但不懂意思 □閱讀緩慢 □讀時會跳行跳字 □斷字斷句易錯 □易增漏字 □其他，說明：_______________ 8.書寫能力 □與一般學生相同 □寫字速度慢 □筆順錯誤 □鏡體字 □筆畫缺漏 □仿寫困難 □聽寫困難 □字體潦草 □寫字超出格子 □字體大小不一 □易寫字形相似字 □同音義字易錯 □其他，說明：_______________ 9.數學能力 □與一般學生相同 □運算能力弱 □理解數學概念困難 □應用問題題意理解困難 □推理困難 □數學符號辨識困難 □其他，說明：_______________ 10.社會適應及情緒控制 □與一般學生相同 □不甚合群，說明：□易被排斥 □易起爭執 □害羞或退縮 □焦慮不安 □容易衝動 □其他，說明：_______________ 11.特殊行為 □無 □自傷行為 □固著行為 □攻擊行為 □其他，說明：_______________ 12.學科好惡 喜愛科目：□國文 □英文 □數學 □物理 □化學 □歷史 □地理 □公民 □體育 □美術 □電腦 □職業類科專業科目 □其他__________________________________________ 厭惡科目：□國文 □英文 □數學 □物理 □化學 □歷史 □地理 □公民 □體育 □美術 □電腦 □職業類科專業科目 □其他____________