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的护理 文书书写.ppt
护理文书书写 规范及要求;护士全面减负;内容结构
;国外护理界盛行一句话:
就是说:如果某事没有被记录即视作没有发生。
提示了护理文书的重要性。;一、 概念; 二、护理文书的作用;1.刑事或者民事伤害案件中的证据2.商业保险理赔的根据3.医保付费凭据4.医疗鉴定依据5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证据; 二、护理文书的作用;二、护理文书的作用;二、护理文书的作用;二、护理文书的作用; 三、基本原则;;;;四、基本要求;2.护理文书是病历资料的组成部分,书写应当客观、真实、准确、及时、规范。内容应与其他病历资料有机结合,避免重复和矛盾。一律使用蓝黑墨水笔书写。;四、基本要求;四、基本要求;;四、基本要求;8.日期用公历年,时间用北京时间、24小时制记录。文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位,米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg
;9.为了确保医疗护理记录的一致性,护士应当与医生多交流。
10. 因抢救危重患者而未及时书写的记录,当班护士应在抢救结束后六小时人据实补记,并注明抢救完成时间及补记时间。
;体温单为表格式,七天为一页,用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线,记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、住院、手术、分娩后天数;入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下:; 【填写说明】;(1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010-03-26)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如03-26),其余只填写日期,在一页中遇到新的月份需填写月-日。
(2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。
(3)××后天数:自手术次日开始计数,手术当日为“0”,次日为手术后第一天,连续书写10天,若在10天内进行第2次手术,则在“×× 后日数”栏内填写0/2,依此类推。
(4)体温、脉搏、呼吸描记栏:包括体温、脉搏及呼吸描记。; 1、体温
(1).40℃-42℃之间的记录:应当用黑色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入院写具体时间,精确到分钟外,其余书写项目即可。如以上项目时间重叠,则先填写发生时间早的项目,然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。(破折号占二格)
(2).体温符号:口温以蓝“●”表示,腋温以蓝“×”表示,肛温以蓝“⊙”表示)。 ;(3).每小格为0.2℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间,相邻温度用蓝线相连。
(4).体温不升时,可将“不升”二字写在35℃线以下。
(5).物理降温30分钟后测量的体温,无论降低或升高,以红圈“○”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连;体温未变者,则在原体温记录标记处加一小红圈。
???;(6).常规时间测体温后,突然发热的在相应栏内以蓝笔圆圈表示,并以蓝虚线与上次体温相连,但不连接下次体温。
(7).患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的,应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温,应据实在35℃以下纵向注明“外出”等,之间不连线。;(8)如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降,受体温单记录空间的限制,需将体温单变化情况记录在护理记录单中,并记录于交接班本内。
; 体温交班;发热患者(体温≥37.5℃,< 38℃)每日测试3次(6:00、 14:00、 18:00 )。体温在38℃以上者,每4小时测试1次(6:00、 10:00、14:00、18:00、 22:00 )。体温正常后连测3天,再改常规测试(每日一次)。
危重患者每班测体温一次( 6:00、 14:00、 18:00 分别测一次)。;2、脉搏;3、呼吸;4、血压;(2)入量;(3)尿量;(4)大便;(6)体重;(7)身高 ;(8)空格栏;医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。由医师书写,护士按医嘱种类分别执行签字。包括长期医嘱单、临时医嘱单。;1、长期医嘱单;内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行者签名、执行时间、页码。其中,由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容并签名;由临时医嘱执行者填写执行时间并签名。;3、护士处理医嘱做到先急后缓。因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师。
4、在处理迁床、转科医嘱时,应更改使用中体温单和其它护理记录中的床号、科别,做好交班。
5、因抢
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