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女性压力性尿失禁手术进展 　　【摘要】 本文对女性压力性尿失禁各种手术方式进行探讨，主要有阴道前壁修补术（Kelly手术）、MMK手术、Burch术、TVT术、TVT-O术、人工尿道括约肌及注射疗法等，并对其手术原理、适应证、疗效及并发症等进行概述及分析。其中Burch手术效果确切，恢复性生活时间快，能同时行妇科盆腔手术，但是手术时间长，技术要求高；TVT及TVT-O手术创伤小、时间短、适用范围广且疗效确切稳定，但是费用高且网片侵蚀后有不能逆转的风险。Kelly手术可以选择合并盆腔器官脱垂的高龄患者，近期效果确切。注射疗法适合保守治疗失败，且不能耐受手术和麻醉的尿道内括约肌固有缺陷患者，但是疗效会随着时间延长减弱。故手术方式的选择应该根据不同患者的年龄、病情严重程度，能否耐受手术，是否合并其他盆腔器官脱垂及经济条件等进行综合考虑，才能为患者选出最适合的手术方式，从而显著提高患者的生活质量。 　　【关键词】 女性； 压力性尿失禁； 手术方式； 综述 　　随着老年化的趋势，压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）目前已经成为全球性的医学和公共卫生问题，各国调查结果不一致，我国北京、广州等大样本调查显示SUI发病率分别为9.1%～16.3%和18.5%，老年女性高达29%[1-3]。压力性尿失禁是威胁妇女健康的5种最常见慢性疾病之一，虽不影响患者的生命，但是严重影响中老年妇女的生活及社交活动，多数女性患者精神负担重，情绪低落，自信心不足，严重者引起外阴部湿疹、皮炎，并可同时引起泌尿系统感染、膀胱结石，故被称为“社交癌”。 　　1 压力性尿失禁 　　压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指喷嚏或咳嗽等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口溢出，并无逼尿肌的收缩[4]。 　　2 发病机制 　　确切的发病机制尚不十分清楚，但与尿道膀胱压力关系改变、尿道膀胱的解剖关系异常或者盆底支撑组织受损以及尿道阻力降低等因素有关。 　　1990年Petros等[5-6]提出的“整体理论（The integral theory）”该理论提出女性尿道闭合主要在中段，尿道耻骨韧带松弛，阴道前壁功能缺陷或耻尾肌功能退化引起的尿道中段支持缺陷，不能有效地维持腹压增加时的尿道闭合压，继而产生压力性尿失禁。De Lancey[7]1994年提出了“吊床假说（The hammock theory）”理论，如果起支持作用的“吊床”结构松弛，膀胱尿道产生过度活动，腹压增加时尿道不能正常闭合增加抗力，就会发生尿失禁。其他还有尿道高活动性学说，经过动物实验证明有直接相关的阴部神经损伤学说。目前“整体理论”和“吊床假说”被广盆底重建学者广泛接受。 　　3 手术适应证、禁忌证、并发症 　　3.1 手术适应证 （1）有尿道固有括约肌功能缺陷的压力性尿失禁；（2）中、重度压力性尿失禁；（3）保守治疗失败的压力性尿失禁；（4）伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆腔重建者。 　　3.2 手术禁忌证 （1）有明显急迫性尿失禁；（2）有难治性尿路感染；（3）剩余尿量150 mL；（4）膀胱容积200 mL；（5）与妊娠相关要求的。 　　3.3 手术并发症 压力性尿失禁具体机制不明，但是最终解剖学形态改变如下：（1）膀胱颈的活动度增加；（2）膀胱颈的内口的松弛扩张；（3）或者合并盆腔器官膨出，如膀胱膨出等。故压力性尿失禁的手术虽有150余种，主要有如下3个目的：（1）提升膀胱颈的位置；（2）增加尿道阻力；（3）支撑尿道中段。这些手术均尽可能恢复正常的解剖位置，达到手术效果。 　　4 手术方法 　　4.1 MMK手术 1949年Victor F.Mashell、Andrew Marshetti及Kermit E.Krantz（MMK）报告该术式，该术式报道了50例，82%手术效果颇佳。该术要充分暴露Retzius间隙，以耻骨联合软骨和骨膜作为其支撑点，达到恢复其膀胱颈解剖位置。1988年Main prize等[8]曾对2712例患者进行回顾性研究，但术后耻骨炎发生率为2.5%，术后需要口服抗生素治疗或者严重者需要再次手术，拆除缝线，故临床难以被患者接受。 　　4.2 Burch手术 1961年Burch以Cooper韧带作为固定点，此韧带比耻骨联合更为牢固，因耻骨间盘联合处除软骨外，此处微细血管和神经也较为丰富，容易发生耻骨疼痛。1991年Vancaille和Schuessler等首次在腹腔镜下实行Burch术，并逐渐取代了开腹Burch术。 　　Burch手术对技术及经验要求很高：（1）术中必须暴露好Retzius间隙，寻找到耻骨联合、Cooper韧带、膀胱颈，避免损伤膀胱和尿道；（