镇静和镇痛相关药物的应用.ppt

镇静镇痛和肌松药物的应用 West China Hospital, Sichuan University 机械通气对病人的影响 身体应激因素(气管插管/切开、有创监测治疗、疲劳、定向障碍)， 心理应激因素(恐惧、焦虑、压抑、紧张情绪；疼痛不适、睡眠异常)， 病理生理改变(低温、高热、低血容量、缺氧、饥饿、脱水、酸中毒、感染、败血症)。 疼痛的影响 睡眠不足、疲劳、定向力障碍、躁动。 心动过速、心肌耗氧增加、高凝状态、免疫抑制和持续分解代谢等应激反应。 刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动，造成呼吸功能不全。 …… 镇痛__减轻或消除对痛觉或恶性刺激的感觉 ICU中引起疼痛的因素 原发疾病、侵入性操作或外伤 监护和治疗设备(导管、引流、气管插管、呼吸机等) 长期制动 …… 镇静 Sedation 大于50％的ICU病人有焦虑症状 多种原因导致焦虑： 持续噪音（来自仪器的报警，工作人员和设备）。 持续的环境灯光、时间倒错。 过度刺激（疼痛、频繁测量、翻身等） 睡眠干扰、对自身疾病的担心。 …… 镇静镇痛的目的 ___使危重病人处于舒适和安全的理想水平 控制烦躁不安的精神症状，减轻疼痛的不良影响，缓解应激反应， 增加人机协调性，让病人耐受有创操作，达到镇静遗忘的目的。 …… 确保病人安全舒适---ICU工作的基本要求。 推荐：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛治疗(C级推荐)。 机械通气镇静和镇痛的目的 降低氧耗量和焦虑反应 易于入睡、减轻交感兴奋 改善通气 抑制中枢呼吸驱动力，避免人机对抗，降低PEEPi，减少气压伤的危险性 特殊通气策略和模式的需要 改善对病人的监护，增强病人舒适性和安全感 易于耐受插管和机械通气，避免自我拔管 易于耐受各种诊断和治疗性有创操作，尤其是吸痰 评估镇静和(或)镇痛的最佳水平 保持病人正常的睡眠—觉醒周期，使其具有适当的定向力和识别力。 通过调节镇静剂的输注速度，使病人能耐受支持疗法和护理，身心舒适，有一定的睡眠，但易被唤醒。停止镇静处理时，病人的意识状态应很快恢复清晰。 镇静过深会使病人失去定向力，循环不稳定，撤机困难，甚至影响对预后的判断。 镇静状态的评估 Ramsay(1974年)提出的镇静状态评估分级法，共分六级。 1级：呈焦虑和/或激动不安状； 2级：平静合作，具有定向力； 3级: 仅对指令有反应； 4级：入睡，对轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷； 5级：入睡，对轻叩眉间或大声呼唤反应迟顿； 6级：入睡，对刺激无反应。 1级是非镇静状态，6级已呈深睡状或进入麻醉状态，都不符合镇静的要求，最佳镇静程度应维持在2～3级。 反应性 语音 面部表情 眼睛 评分 对正常语调呼正常 正常 无眼睑下垂 1 名反应快(清醒) 对正常语调呼 稍减慢或含糊 稍微放松 凝视或眼睑 2 名反应冷淡 轻度下垂 仅对大声或反 不清或明显变慢 明显放松 凝视及眼睑 3 复呼名有反应 明显下降(浅睡) 仅对轻推动有反应 吐字不清 4 对推动无反应(深睡) 5 (Observer’s Assessment of Alert/sedation scale OAA/S) 疼痛评估 最可靠和有效的疼痛指标是病人自述。 疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重及减轻的因素和强度。 疼痛强度的评估（一维法） 语言评分法(VRS)： 视觉模拟法(VAS)： 数字评分法(NRS) 语言评分法(Verbal rating scale, VRS) 疼痛程度 难于忍受 Excruciating 剧烈疼痛 Severe 疼痛不适 Moderate 轻微疼痛 Weak 不痛 None 评分 4 3 2 1 0 视觉模拟法(Visual analog scale, VAS) 数字评分法(Numeric rating scale, NRS ) 推荐 应该选择一种适合病人群体的疼痛评估方法，并且系统地对疼痛程度及治疗效果进行评估和记录。(C级推荐)。 任何时候，患者的主诉都是评价疼痛程度和镇痛效果的可靠标准。推荐临床使用NRS法来评估疼痛。(B级推荐)。 不能交流的病人，应通过观察其疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频