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全科医学中心理健康病案研究_000005 　　【关键词】心理问题躯体化；全科医学 　　安德鲁？刘先生，男，47岁，老会计师。他的邻居推荐他来找你看病，说你是有见地和会关心人的全科医生。他要求你给他看病的时间长一些。他对原来给他看病的医生很不满意，说“那些大夫不相信我，他们说我自寻烦恼”。他带来了所有以前的检查结果，说这些检查结果让你“更方便”。 　　进一步的病史 　　刘先生离婚了，没有孩子。他在一家会计事务所工作，一干就是25年。他的肠道一直有问题，而且经常头疼，偶尔胸疼。他现在担心的是肠道问题，总是胃肠胀气。有的时候急着上厕所，可是只拉出点“兔子屎”。他胃口还可以，没有体质量降低或其他胃肠症状。头疼经常发生在下班后和周末，经常是先头顶疼，然后转移到脖子疼，有的时候感觉头上紧箍着一条带子。他没有其他神经系统症状。胸疼的时间不固定，不过工作压力大的时候更多一些。胸疼局限在左侧，很局限，而且也只持续几分钟。 　　刘先生的父母已经去世，父亲45岁时死于车祸，母亲67岁死于乳腺癌。他认为母亲早就怀疑自己得了癌症，不过医生没有注意到，发现时已经是晚期了。刘先生在四川还有个姐姐，不过因为距离太远很久没有见到她了。他认为姐姐挺健康的。刘先生不抽烟也不喝酒，他的婚姻仅维持了4年，他妻子跟别人好上了。刘先生喜欢古典音乐，喜欢弹钢琴。他很少有社会活动，他说“工作太忙，没有空闲时间”。他不认为自己感到焦虑或抑郁，认为“肯定有什么很严重的问题，要不然我的肠道问题和头疼怎么会持续这么长时间”。 　　你看了他带来的检查结果，发现他重复性地做过了很多检查，包括血常规、X线、心电图、脑CT。在6年内做过3次结肠镜检查，最近一次是6个月前做的。这些检查结果都是正常的。 　　你给他做了进一步检查：体检结果全部正常。心理状况检查发现这是一个焦虑的病人。他滔滔不绝地说自己的症状，不让人打断。他不认为自己有抑郁的感觉，认为自己的言行是正常的。他想的事情集中在自己躯体的问题上，没有发现明显的抑郁的话题。他坚信自己的症状是躯体疾病引起的。 　　提 问 　　问题1：可能的诊断是什么？ 　　问题2：可能需要的鉴别诊断有哪些？ 　　问题3：你怎样证实你的初步判断，需要做哪些检查？ 　　问题4：你怎样诊治像刘先生这样的病人？ 　　问题解答 　　问题1的解答 　　刘先生的躯体化表现，可以归结为躯体原因，也可以归结为心理原因。他的症状完全可以用焦虑、抑郁或其他心理学原因来解释，而且焦虑是最为常见的心理问题躯体化表现的原因[1]。不过如同病人所担心的，这些症状也可以是躯体疾病的表现。提示病人症状心理原因的线索，是经过多次和反复的躯体检查，并没有发现躯体疾病的原因，而且他以前的医生认为“就是思想问题”，另外病人比较孤僻的生活方式。 　　问题2的解答 　　在医学上不能解释的症状，有可能是心理上的问题。但这只是假设，你应该认真地收集焦虑症的证据。焦虑症是这类病人的常见病因，而且胃肠问题、头疼、胸疼也是焦虑症常见的躯体化表现。 　　对于有多个不能解释的躯体症状的病人，一定不能忽略抑郁症。有些病人所处的文化背景，不鼓励他表达自己的心理状况和情感忧郁，这种病人往往否认自己的抑郁心理，而是反复不断地强调自己的躯体症状。 　　全科医学服务中有大量病人的症状是无法解释的[2-4]。超过30%的全科医学病人的症状无法解释为躯体疾病，很有可能归结为心理问题，特别是那些无法解释的胸痛、腹痛、头晕、头疼、心悸。Kroenke等[4]。认为大多数不能解释的症状很有可能是抑郁或焦虑造成的。 　　如果病人主诉多个躯体症状，那么就提示是心理问题的躯体化表现。这种病人倾向于把心理抑郁体验成、想象为、或者说成躯体症状。在做出心理问题躯体化表现的诊断时，重要的是要做“整体人”诊断，并考虑到“病前”人格。只看一次病是不可能做出最终诊断的，你需要时间了解刘先生，他也需要时间相信你，给你多讲讲他自己，最终接受你的诊断。你对刘先生的理解是更为重要的，作为一个好医生，应先建立好医患关系，然后再给他的病贴标签。 　　问题3的解答 　　你应该对病人进行全面躯体检查，并认真地分析检查结果。做到这一点非常重要，特别是病人第一次找你看病的时候，因为这样可以让病人更有信心。病人会认为你相信他，你相信病人说的是实话。让病人相信你，可以让你排除以前没有注意到的躯体症状。全面的躯体检查是诊断心理问题的第一步，即得到刘先生的症状是医学上无法解释的结论。 　　病人已经做了太多的检查，包括血液、影像、结肠镜等检查。最好不要重复这些检查，否则只能强化这是个疑难的、还没有查出来的躯体疾病的印象。不过，作为全科医生，你应该意识到最终刘先生可能会发展成为躯体疾病，所以要坚持对他症状的监测，这样可以建立起你和病人的信任关