药物学病毒性肝炎幻灯片资料.ppt

* 恩替卡韦 抑制病毒作用快而强，价格偏高（尤其长期用）早期病毒学反应有较好预测价值 与其它抗病毒药有交叉耐药，最好初治首选 对拉米夫定无效者，每日1.0mg亦能抑制HBV DNA、改善生化指标，但疗效较初治者降低，且病毒学突破发生率明显增高 长期应用，耐药突变率低，3年耐药率1.7％~3.3％ ，属于高基因屏障药物。 * 替比夫定 抑制病毒较快 可采用早期病毒学反应预测疗效 与其它抗病毒药交叉耐药 长期应用耐药率较低 多一种选择 不能与聚乙二醇化干扰素联合，周围型神经炎明显增加 * 病毒学反应 HBV DNA 下降2log cp/ml HBV DNA降至103cp/ml * 抗病毒治疗的策略 明确的指征开始抗病毒 快速病毒学反应 初始早期病毒学反应 继续用药 换用其它药物 继续用药 停用谨慎 换药或加药 有 有 无 无 * 费用承受力差，快速病毒反应好 ——拉米夫定 费用承受力差，预期需长期用药 ——阿德福韦脂 经济能力强，疗效好复发低 ——恩替卡韦、替比夫定 * 耐药处理 对拉米夫定耐药可加阿德福韦酯、换恩替卡韦(1mg,耐药率明显增加） 对阿德福韦酯耐药可换恩替卡韦或加拉米夫定 对恩替卡韦耐药可加或换用阿德福韦酯 加用或换用再次发生耐药较低！ Yang H, et al. Hepatology 2003; 38: 705A. Lai CL, et al. Hepatology 2003; 38: 262A. 拉米夫定 恩替卡韦 替比夫定 恩曲他滨 V173L L180M A181V A184G S202I M204I M204V N236T M250V 阿德福韦酯 YMDD 核苷(酸)类似物耐药谱 抗病毒治疗疗程核苷（酸）类似物 HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血清学转换后，再巩固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。 抗病毒治疗疗程核苷（酸）类似物 HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 但疗程应更长：在达到HBV DNA低于检测下限、ALT正常后，至少在巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药。由于停药后复发率较高，可以延长疗程。疗程不足而停药可能导致病情急剧加重，甚至重型肝炎。 * 干扰素治疗 干扰素的作用机制 前基因 mRNA 逆转录酶 负链DNA IFN NK + + + _ + cccDNA mRNA 细胞核 TH Tc 细胞膜 HBV颗粒 MHCI * 国际多中心随机对照临床试验显示，用聚乙二醇化干扰素?-2a 治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎 48周并停药随访24周， HBeAg血清学转换率为32%；HBeAg阴性患者 治疗48周后随访24周，HBV DNA 2?104拷贝/ml的患者为43%，随访48周时为42%。 * 干扰素抗病毒疗效的预测因素 有下列因素者常可取得较好的疗效：(1) 治疗前高ALT水平（5~10倍）；(2) HBV DNA 2?108 拷贝／ml；(3) 青年女性； (4) 病程短；(5) 非母婴传播；(6) 肝脏纤维化程度轻；(7) 对治疗的依从性好； (8) 无HCV、HDV或HIV合并感染者。其中治疗前HBV DNA、ALT水平及患者的性别是预测疗效的主要因素。 治疗12周时的早期病毒学应答对预测疗效也很重要。 * 四) 干扰素治疗的禁忌证 干扰素治疗的绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史 (如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数 1.0 ? 109/L和治疗前血小板计数 50 ? 109/L。 干扰素治疗的相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红素?51 ?mol/L特别是以间接胆红素为主者。 * 干扰素治疗的监测和随访 治疗前应检查：(1) 生化学指标，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能/AFP；(2) 血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规；(3) 病毒学标志，包括s抗原定量、两对半和HBV DNA的基线状态或水平；(4) 心电图检查和测血压；(5) 排除自身免疫性疾病（免疫全套）；(6) 尿人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 检测以排除妊娠 。 * 治疗过程中应检查：(1) 开始治疗后的第1个月，应每1~2周检查1次血常规，以后每月检查1次，直至治疗结束；(2) 生化学指标，包括ALT、AST等，治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；(3) 病毒