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公立医院全面预算管理存在问题及对策探讨 　　【摘 要】预算管理是公立医院经济工作的核心，进一步完善公立医院全面预算管理制度、强化公立医院预算约束作用，对于促进公立医院合理配置资源、提高资金使用效率效果，以及加强公立医院成本管控、降低医疗服务次均费用，有着极为重要的意义。当前，大部分公立医院在全面预算管理方面仍然存在着预算编制不尽科学、预算执行刚性不够、预算考核激励机制不够健全等问题，本文立足于公立医院预算工作实践，对这些问题深入思考，探讨改进公立医院全面预算管理的对策。 　　【关键词】公立医院；全面预算；问题；对策 　　2015年12月15日，财政部、国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局联合发文，在《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》（财社[2015]263号）中，明确预算管理是公立医院经济工作的核心，要求在2016年底，所有公立医院要建立并实行全面预算管理制度，2018年底，全面预算管理制度进一步完善，预算约束作用逐步强化。在此形势下，公立医院的全面预算管理工作要求必然更加细化并落到实处，而当前随着医疗体制改革不断深化，分级诊疗制度、取消药品加成、医疗服务价格政策调整、医保支付方式改革、严格控制医疗费用不合理增长，及至推动城市公立医院综合改革试点、建立健全公立医院绩效考核机制等等改革措施，也加重了公立医院全面预算管理的难度。 　　一、公立医院全面预算管理存在的问题 　　1.医院管理者对预算认知程度不高，预算编制质量难以保证 　　虽然大多数公立医院成立了预算委员会专门管理全面预算工作，但公立医院的行业特性使预算委员会的负责人和多数成员是医学专业人士，工作精力主要集中于医疗业务活动，他们对全面预算管理的认知往往只有一个大体的概念，而对如何运用全面预算管理工具来提高医院精细化管理水平的思路不清晰，也难以在预算编制工作中提出实质性的意见和建议，导致预算编制工作仍然是财务人员的自编自导，由于财务人员也存在对医疗业务了解不够深入全面、不能准确把握医疗业务的发展需求或各种耗费等问题，因此在编制预算时更多地依赖历史数据，难以保证预算编制质量。 　　2.预算编制基础工作薄弱，难以适应医疗改革的步伐 　　近几年，医疗体制改革不断深化，对公立医院预算编制的基础影响极大，如分级诊疗制度的建设，促使公立医院相当一部分常见病、多发病、慢性病、恢复期患者向基层医疗卫生机构分流转诊，医疗服务收入在各级各类医疗机构中重新分配，对公立医院未来医疗服务收入的影响程度不明朗，且缺乏历史数据参考，公立医院在编制收入预算时采用以前年度数据增加一定比例的测算方法不再适用。面对新形势，很多公立医院基础工作显得薄弱，对内部医疗运行数据和外部医疗环境的分析严重不足，难以跟上医疗改革的步伐。 　　3.项目预算前期论证不足，预期目标难以实现 　　《公立医院预决算报告制度暂行规定》“严禁公立医院举债建设和举债购置大型医疗设备”的政策出台，对限制公立医院盲目扩张、抑制公立医院医疗费用不合理增长是一个重要的举措，这一政策一方面使不少公立医院的基本建设、医疗设备购置计划等项目预算资金来源出现问题；另一方面已完工的建设项目和已购置的大型医疗设备，经济效益不显著，回收期长，突显出项目预算在申报之前论证不充分，预算资金来源过于依赖外部融资，医院资产负债率高，资金风险大。举债叫停后，一些项目的预算资金不到位，不仅影响当年的预算执行，而且使以后年度的预算安排捉襟见肘，预期目标难以按计划实现。 　　4.支出预算的编制偏重业务计划，支出预算与现金流量难以匹配 　　公立医院在编制支出预算时，更加注重结合医院年度工作计划和业务科室工作任务来测算支出，而对现金流出时间和流出量的预估测算重视不够，使得支出预算与现金流量不匹配，给预算支出审核带来困扰，尤其预算支出跨年度付款，而次年该预算支出因业务结束未重新申报预算的情况令人头疼，不同意显然不行，合同摆在那儿，总不能违约吧，而如果同意，这项支出预算又是以前年度的，本年已经清零，导致预算管理员不得不四处协调以使款项按合同约定支付。类似现象在公立医院支出预算审核实务中非常普遍。 　　5.预算执行刚性不够，难以发挥预算约束作用 　　公立医院全面预算管理强调“无预算不支出，有预算不超支”，这样看似简单的两句话，执行起来总是困难重重。一是预算编制不尽科学合理，有些预算本身难以执行；二是预算执行的申请审批制度不严，在工作中往往因为事情紧急而无预算或超预算执行；三是缺乏信息系统的强制管控，预算执行常常遭受人为干扰。预算的刚性执行得不到保证，预算被屡屡突破，预算不够就调整，预算的严肃性遭到破坏，预算的约束作用能有多高可想而知。 　　6.预算考核操作性不强，预算管理责任意识难以强化 　　全面预算能否真正发挥管理作用，关键在于对预算执