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公立医院改革研究 　　摘要：公立医院改革一直是新医改的重点难点。在管办没有明确分开的医疗卫生体制下，公立医院丧失其法人地位的独立性。公立医院医务人员权力过大，责任不能及时承担，导致医院声誉遭到滥用，产生了严重的道德风险。公立医院改革的出发点应致力于实行“政事分开、管办分离”的运行机制，从而确保公立医院法人地位的独立性，进而完善公立医院的法人治理结构。通过合理的管理方法使医务人员尽最大能力承担声誉责任，克服道德风险的发生，规范其自身行为。本文在论述公立医院的历史地位及公立医院改革必要性的基础上，逐步明确公立医院的改革目标，提出了公立医院改革的基本思路。 　　关键词：公立医院 管办分离 医院改革 　　经过长时间的激烈争论和探讨，新医改方案终于在大家的期盼下公布。正如大家所了解的，公立医院改革是新医改的重点难点之一。改革公立医院的管理、运行和监管机制是新医改方案的明确要求，如何实施“管办分开、政事分开”也是探索的重点。“四个分开”的原则在新医改方案的指导思想中被一再重申，“四个分开”指的是管办分开、营利性和非营利性分开、医药分开和政事分开。其中，公立医院改革的重中之重是“管办分开”。然而管办合一是现今我国医疗卫生体制的显著特色之一。“管办不分”一方面非常容易使监管者被监管对象收买，两者共同利用一些手段谋取利益。另一方面加强了医务人员的道德下降的风险，使老百姓“看病难、看病贵”的现象尤为突出。由此看来，“管办分离”是新医改的重要指导思想，也是公立医院改革的重要出发点。 　　1. 改革的必要性 　　1.1 旧公立医院的体制弊端 　　体制单一，缺乏活力。新中国成立以后，医疗卫生机构从内到外、从上到下，都是由政府独自管办，包管过多、战线过长、不堪重负，医疗体制机制发展过于缓慢，不能满足人民日益增长的医疗卫生需求。财政补助不足也使得许多医疗卫生事业单位，不得不面临财政平衡危机。这种统支统收统管的体制机制，严重阻碍了医疗卫生机构发展自身建设的积极性和创造性。这使得医疗卫生机构十分被动，缺乏生机活力。 　　权责不清，缺乏动力。公立医院的出资人和创办者都是政府，管理者是院长。政府和院长的权力和责任义务不能明确区分，这种体制导致医院整体效率不高，造成大量人力和财务资源的浪费。由于缺乏有效的激励机制，使得从上到下的医务人员缺少一个高标准的奋斗目标，也缺少工作的激情与动力。 　　成本高、缺乏竞争力。只考虑高收入而不计算成本的多少，这种不合算的管理方法导致财物严重浪费。在人才管理方面，固守陈规，人事管理的模式和方法长期停滞不前，阻碍了医务工作者积极性和创造性的发挥，这些都是医院发展所必需的重要条件，也是核心要素。 　　1.2 医生的道德风险 　　医生、患者和保险公司这三部分组成一个完整的医疗保险系统，其中，医生扮演着重要的角色，它联系着保险市场和医疗市场，整个医疗保险系统的根本问题就是医生的道德风险问题。因此，医生行为的约束是解决问题的关键。虽然患者有过度医疗消费的可能，但是只有通过医生才能实现患者的医疗消费。如果确立了医患关系，那么医生既是医疗卫生服务的提供者，又是患者的代理人。患者是无法自己选择治疗方案的，而作为代理人的医生就有医疗方案的选择权。因此，降低医务工作者的道德风险才是解决患者道德风险的关键。 　　1.3 医院声誉的滥用 　　我们常看到医院医生对患者乱开大处方，这一现象的根本原因就在于医生的权利和责任义务的不对称。与个体医生而言，诊所声誉和其个人声誉是直接挂钩的。乱开处方对其来说是对个人声誉和诊所声誉的等价损害，产生的严重后果是由个体医生承担的。因此，这就决定了个体医生很少做出乱开大处方的事情。 　　然而医院医生与个体医生截然不同。普通医院声誉是与医院所有医务人员挂钩的，信誉高的医院自然就吸引更多的患者前来就医，医生也就获得了更多信任，而这并不是单纯地靠医生的医术。患者在缺少医疗信息时，不能够准确判断某个医生的医术水平，而是认为信誉高的大医院的医生具有较高水平。这也就使得普通医院的医生滥用医院声誉，不能确保自己的行为符合规定，甚至借此谋取私利。 　　2. 公立医院改革的方向 　　2.1 改革公立医院管理体制 　　政府既是出资人又是监管主体，这样的管理是否合乎道理？答案是否定的，因此要实行管办分离，实行分开经营权和所有权。院长作为医院的经营者和管理者，要公开招聘，同时给予他相对应的管理权和经营权，要求院长在管理好医院的同时，积极努力地实现公立医院的公益目标。一般情况下，院长不再保留行政级别，不可擅自决定医院的资产，资产管理权掌握在出资人手中。在出资人考核后，视医院的绩效来决定医院的薪酬总额，医院可以在这个总额范围内自行分配。 　　2.2 改革公立医院运行机制 　　公立医院虽然是政府出资创办，不以营利为目的，