样式第4第5条第1项关系-岛根県.DOCVIP

様式第４（第５条第１項関係） 企業立地の促進等による地域における産業集積の形成及び活性化に関する法律 に基づく企業立地計画の承認申請書 平成　　年　　月　　日 島根県知事 溝口善兵衛　様 　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所 　　　　　　　　　　名　　　　称　　　　　　　　　　　　　 代表者の氏名※　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　企業立地の促進等による地域における産業集積の形成及び活性化に関する法律（以下「法」という。）第１４条第１項の規定に基づき、下記の計画について承認を受けたいので申請します。 企業立地計画 １　企業立地の内容及び実施時期 企業立地を行おうとする事業の属する業種名 企業立地を行おうとする事業の内容 （３）企業立地を行おうとする住所地 （４）企業立地の実施時期 ２　特定事業のための施設又は設備の設置その他企業立地のための措置に関する事項 　　別紙４－１に記載 ３　企業立地に必要な資金の額及びその調達方法 　　別紙４－２に記載 ※氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず申請者が自署するものとする。 【添付資料】　　?法人の定款　　?最近二期間の事業報告書、貸借対照表及び損益計算書 別紙４－１　特定事業のための施設又は設備の設置その他企業立地のための措置に関する事項 取 得 年 度 土　　　地 建　　　物 機　械　装　置 所要資金額 合　　　計 備　　　考 規　模 （面積） 所　要 資金額 規　模 （延床面積） 所　要 資金額 内　　　　容 所　要 資金額 種類 仕様 数量 単価 (㎡) (千円) (㎡) (千円) (千円) (千円) 所　要 資金額 合　計 ※法第１９条に規定する課税の特例を適用する可能性について（　あり　?　なし　）　…　該当する方を○で囲むこと。 　課税の特例を適用する可能性がある場合は，備考欄に取得する機械装置の生産能力や製造する製品の内容について具体的に記載すること。 別紙４－２　企業立地に必要な資金の額及びその調達方法 （単位：千円） 年 度 調達先 費用 借入金 自己資金 その他　※１ 合　計 備考　※２ 土　　地 建　　物 機械装置 運転資金 その他 小　　計 土　　地 建　　物 機械装置 運転資金 その他 小　　計 合 計 土　　地 建　　物 機械装置 運転資金 その他 小　　計 　※１　都道府県及び市町等からの補助については，「その他」の欄に記載すること。 　※２　金融機関から融資を受ける場合で，信用保証協会の制度を利用する要望があるときは，その旨を備考欄に記載すること （記載上の注意） １　企業立地の内容及び実施時期 （１）企業立地を行おうとする事業の属する業種名 　　　企業立地を行おうとする事業の属する業種名は、統計調査に用いる産業分類並びに疾病、傷害及び死因分類を定める政令の規定に基づき、産業に関する分類の名称及び分類表を定める等の件（平成１９年総務省告示第６１８号）に定める日本標準産業分類に掲げる小分類（法第１９条に規定する課税の特例を適用する可能性がある場合にあっては、当該事業が企業立地の促進等による地域における産業集積の形成及び活性化に関する法律施行令（平成１９年政令第１７８号）第３条第１項各号又は第２項各号に掲げる業種に属することが明らかになるよう、小分類又は細分類）により記載すること。 （２）企業立地を行おうとする事業の内容 　　　企業立地後に取り組む事業の内容について具体的に記載すること。 （３）企業立地を行おうとする住所地 　　　企業立地を行おうとする住所地を記載すること。 （４）計画実施時期 　　　計画期間の終期は、計画期間の始期から最終年目の日を含む事業年度の末日以内であること。 ただし、基本計画の終期を超えるものではないこと。 （別　表） 「企業立地計画」が承認された場合、記載内容をどこまで公表（国会対応や経済産業省が行うプレス発表等）して良いかを教えてください。　該当する項目に○印をしてください。 　 ① 企 業 名　　　 　（　　可　　?　　否　　）　　　② 立地業種名　 　 （　　可　　?　　否　　）　　　③ 立地事業内容　 　 （　　可　　?　　否　　）　　　④ 立地住所地 　　 　 （　　可　　?　　否　　）　　　⑤ 着工時期　　　　　 　 （　　可　　?　　否　　）　　　⑥ 稼働時期　　　　　　 （　　可　　?　　否　　） ⑦ 総投資額　　　　　　 （　　可　　?　　否　　）