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PAGE 1 PAGE 1 设置医疗机构申请书 被申请机关??????????市卫生局 设置单位（人）： 地 址： 联 系 人： ???????联系方式： 申 请 核 定 项 目 类 别 中医 名 称 福州锦医堂中医门诊 选 址 所有制形式 私营 经营性质 非营利性 床位（牙椅）2张 服务对象 社会 诊疗科目 中医科（中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科）、医学检验科（临床检验专业）、医学影像科（超声诊断专业、心电诊断专业）、口腔科 投资总额 其 他 提交文件目录： ⑴可行性研究报告 ⑵选址报告 ⑶设置申请人的基本情况证明 ⑷设置申请人资信证明 ⑸医疗机构用房的房地产权证 设置单位（人）： 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列