96预评97年外专训院申请表.DOCVIP

103年度預評104年外科專科醫師訓練醫院【申請表】 第 PAGE 1頁／共11頁 ※申請期間：公告日起至103年5月2日止。 ＊非下列對象者(即追蹤認定之醫院)不用填寫本表。 申請認定對象： １、經認定合格之外科專科醫師訓練醫院，104年效期屆至續申請認定之醫院。 （經衛生福利部公告資格效期為101年7月1日～104年6月30日之外專訓練醫院） ２、曾認定合格，效期過後中斷，重新申請認定之醫院。 ３、合格效期內，追蹤認定被取消資格，經改善後重新認定之醫院。 ４、曾認定不合格，經改善後重新申請認定之醫院。 ５、第一次申請認定之醫院。 申請日期： 103年 月 日 醫院名稱： 編 號： 資格到期年度： 書面評鑑結果：（學會填寫） □不合格 □合格無須實地訪視 □須實地訪視 訪視日期：103年 月 日 時間： ～ 簡報地點： 棟 樓 室 實評委員停車地點： 備註：預定103年6~8月實地訪視。經學會通知需實地訪視的醫院，訪視當天請備二份申請表(含相關附件資料)給訪視委員。受評醫院請立刻向學會回報簡報地點及停車地點。 壹、醫院條件 一、儀器及設備 ＊符號運用：?有，?無。 (一)是否有電腦斷層檢查設備？?有。 ?無。 (二)外科病房