广东省安全监理统一用表（另编）.docVIP

PAGE PAGE 12 项目监理机构安全管理体系记录表 安监A--01 项目名称 监理单位 施工单位 监理 企业 安全 管理 机构 姓 名 资历、资格材料 安全培训、岗位证书情况 电 话 企业负责人 黄满瑜 大专 主管安全监理技术负责人 张立军 本科、注册监理工程师 安全监理管理部门负责人 李志雄 大专 项目 监理 机构 安全 监理 组织 总监 总监代表 专业监理 工程师 （专职）安全 监理人员 安全 监理 制度 方案 措施 编制 计划 记录 填 表 说 明 1、本表一式三份，监理单位、建设单位、施工安全监督机构各一份，工程开工前填报； 2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，以从安全监理组织管理体系上保证履行安全监理责任。 3、随表应附相关人员资格、资历等证明资料及工作岗位分工与责任制度。 安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表 安监A--02 项目名称 监理单位 施工单位 序号 名 称 编制时间 审批时间 责任人 备注（修改记录） 实施情况与问题记录： 记录人： 填 表 说 明 1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况； 2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，从安全监理技术措施上保证履行安全监理责任。 3、随表应附相应安全监理规划、方案、措施等文件保存在项目监理机构（也可报建设单位、施工安全监督机构）。 施工安全涉及强制性规定落实情况记录表 安监A--03 项目名称 监理单位 施工单位 施工安全主控内容 强制性规定的标准或规范及其条款号 落实执行情况 存在问题及整改记录： 记录人： 填 表 说 明 1、本表一式一份，由项目监理机构保存；监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况； 2、项目监理机构在监理过程中应如实、及时和全面填写本表的内容，以从国家法律、法规要求，和国家规范与标准的强制性条款方面保证履行安全监理责任。 3、当工程涉及安全强制性标准或规范的条款不予落实或落实不充分时，监理应发出整改通知书，督促相关方限期改正，仍未能及时整改时应及时向建设单位和有关部门报告。 安全监理专项活动登记表 安监A--04 项目名称 监理机构 施工单位 序号 活 动 名 称 参加人员 情况与效果评价 活动特别过程、情况及处理记录： 记录人： 填表说明 1、本表一式一份，项目监理机构保存；监理单位、建设单位、安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况； 2、本表所称安全监理专项活动是指监理单位在所监理的工程项目上开展的安全专项分析评价、安全专项评审、安全专项处理、安全专题会议、安全专题学习培训等等； 3、项目监理机构在日常监理工作中，应重视专项安全监理活动，并将所作的工作及成效填报本表，以体现监理水平和责任，对专项活动中发现的安全问题，及时签发整改通知单； 4、安全监理专项活动的具体情况需要保持书面记录时，表后应另附相应资料。 项目监理机构安全检查记录汇总表 安监A--05 项目名称 监理单位 施工单位 序号 检查日期 形象进度 存在安全隐患和整改要求情况 文件编号、 发出日期 总监 填表人 填表说明 1、本表一式一份，项目监理机构保存；监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况； 2、监理机构在实施安全监理过程中，应按照建筑施工安全检查标准进行一定的安全检查，将定量考核与定性分析相结合，对危险性较大的工程作业定期巡查，通过各种安全监理活动发现施工中的安全问题和隐患，并填写本表，跟踪落实存在的问题； 3、每次安全检查应根据所检查的内容和范围设计检查记录表（如安监A-06、安监A-07、安监A-08等），本表后应附各次检查纪录，填表人应跟踪所填写安全问题或隐患的解决结果，定期向总监理工程师报告； 4、安全检查及日常安全监理过程中，监理机构对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告。 施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表 安监A--06 项目名称 监理机构 施工单位 序号 安全监理事项 方案及审批手续程序是否完善 实施过程安全交底是否充分 督促实施及验收是否完善 实施