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创伤性血气胸微创诊疗策略及对比研究 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.01.027 　　作者单位：310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院普胸外科（施锋烽现在温州医科大学附属慈溪医院胸外科 工作） 　　通信作者：胡坚，Email：hujian_med@163.com 　　胸部创伤是急诊外伤的常见类型，其中60%～70%可发生血气胸，造成血容量减少和肺受压萎陷，严重者可引起患者的呼吸困难，甚至威胁患者的生命，因此对创伤性血气胸应引起足够的重视[1-2]。创伤性血气胸是由于胸部损伤而造成的胸膜腔内积气积血，胸部损伤可由胸部挤压伤、肋骨骨伤、胸部锐器伤所致[3- 4]。目前创伤性血气胸的手术治疗包括传统的剖胸手术和电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery， VATS）。 　　本研究回顾性收集了浙江大学医学院附属第一医院及温州医科大学附属慈溪医院在2009年1月至2014年5月收治的创伤性血气胸手术患者资料，比较两组相关临床数据，并制定创伤性血气胸的优化微创诊疗策略。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 　　 根据纳入标准及排除标准，选择符合条件的创伤性血气胸手术患者。纳入标准：术前予CT确认胸腔中量至大量胸腔积液，伴或不伴气胸;血流动力学稳定;胸腔闭式引流效果不明显，需要手术处理的患者。排除标准：病程较长，血块清除较困难者;合并纵隔内脏器损伤、全身多脏器损伤或其他严重合并伤者;胸部明显畸形，手术过程较常规手术复杂者;其他可能影响手术结果的基础疾病，如严重心肺功能不全，糖尿病伴并发症等。根据以上标准，共纳入病例170例，其中男性147例，女性23例;年龄14～80岁，（44.0±11.7）岁。 　　170例患者中，车祸72例，锐器伤46例，坠落伤38例，其他包括重物砸伤、医源性外伤（颈内静脉置管后血气胸、肺穿刺后血气胸、主动脉瘤支架植入术后各1例）、机器碾伤、骑车摔伤等共14例。 损伤种类主要有肋骨骨折148例，肺挫伤112例，肺裂伤35例。 　　回顾性总结170例患者，根据所采取的手术方式分为腔镜组（n=85）及开胸组（n=85）。 　　1.2 治疗方法 　　开胸组采用传统的剖胸探查术进行治疗，所有患者均行双腔管气管插管通气，全身麻醉达成后取健侧卧位，常规消毒铺巾，一般选择第4、5肋间后外侧切口，逐层切开达胸腔，改健侧单肺通气，吸出积血，夹除血块，探查胸膜、肺叶等，并进行修复，确认无出血点、无继发气胸可能后关闭切口。 　　腔镜组采用VATS进行治疗，以相同方式麻醉、消毒铺巾后，一般于患侧第7腋中线做一长约1.5 cm的观察孔以探查损伤情况明确病变部位，在腋前线至锁骨中线范围内第3或第4肋间做第2操作孔，根据探查情况定第3操作孔位置。当患者有肋骨骨折或胸廓畸形等情况时可作调整。清除血块，清楚手术视野后，对不同部位损伤进行相应处理：胸壁出血，直接采用电凝止血;肺挫伤、肺裂伤则在胸腔镜下丝线间断缝合修补或使用切割缝合器行肺叶部分切除等。 　　 在研究期间，由熟练掌握两种手术技术的相同手术组完成，手术方式及相关处理原则无明显变化。 　　术后所有患者均予留置胸腔引流管，待引流液颜色清亮、无漏气，且引流量少于200 mL/d时拔管，记录术后疼痛评分、引流管留置时间、住院天数等。术后一个月复查肺功能，记录FEV1%。 　　1.3 统计学方法 　　 采用SPSS 20.0统计软件对数据进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间差异采用成组t检验，以Plt;0.05为差异具有统计学意义。 　　2 结果 　　在符合标准并纳入研究的患者中，比较两组性别、年龄、致伤原因、胸外伤类型等相关数据，均差异无统计学意义（Pgt;0.05），显示两组病例的平衡性较好。见表1。 　　 所有患者均手术顺利，均痊愈出院。结果显示，腔镜组的术后感染发生率、术后平均疼痛评分、引流管留置时间及住院时间明显低于对照组（Plt;0.05），术后1个月的FEV1%（1 s用力呼气容积）值明显优于开胸组（Plt;0.05）;但两者在手术时间、术中出血量及病死率上差异无统计学意义（Pgt;0.05）。见表2。 　　3 讨论 　　创伤性血气胸是胸部创伤的常见表现，血气胸常由于创伤本身引起，也可继发于创伤导致的肋骨骨折等病变。胸腔内的大出血是创伤早期死亡的重要原因之一。 　　表1 两组手术患者一般资料比较 　　 指标腔镜组 　　（n=85）开胸组 　　（n=85）P值 　　男性（例，%）72（84.7）75（88.2）0.501 　　年龄（岁，x±s）44.3±13.043.7±10.