医院管理年活动检查表(管理组).docVIP

医院管理年活动检查表（管理组） （总分：325分。各单项分扣完为止，不倒扣分） 项目 检查内容 评分标准 扣分依据 实得分 1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。 不足：应强化依法执业，部分医务人员无证上岗。 1.1 （10分） 问卷考核院领导班子（院长、主管医疗、后勤副院长）、有关职能处室负责人（医务、门办、护理、感染）、部分科主任、护士长（消化内科、心血管内科、普通外科、骨科的科主任、护士长（共15人）对应知卫生法律、法规和医院管理年活动要求的掌握情况。 及格率60%不得分，60－69%得3分，70－79%得5分，80－89%得7分，90%得10分 1.2 （10分） 实地检查医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业，如诊疗科目、床位数、法人等。 发现超出诊疗科目扣5分，其 他一处不符合扣2分 1.3 （8分） 实地访察与财务检查结合，发现有可疑科室承包或与企业合作项目，转由财务组核实。（如：眼科、医疗美容科、整形外科、皮肤科、口腔科、大型设备及肿瘤治疗设备等）。 发现一处扣8分（由财务组根 据资金往来款进行核定） 1.4 （5分） 实地检查医疗机构及科室命名是否规范，“中心”等命名是否经过审批 发现一处不规范扣3分， 存在中心未经省级卫生行政部门审批扣2分 1.5 （12分） 是否聘用未取得《医师执业证书》或《护士执业证书》人员独立从事诊疗、护理执业活动。 （夜查科室独立值班医师、护士是否取得执业证书；通过花名册抽查医师、护士各5人，检查是否按规定执业注册，检查运行病历5份有无未注册医师独立下达医嘱或书写病例，重点检查未清理的合作科室、肿瘤科、医疗美容科、整形外科、皮肤科、口腔科、医学影像科等）发现一人未取得执业证书独立执业扣3分 1.6 （5分） 是否按照《医师外出会诊管理规定》建立相关管理制度并落实 无制度或制度不符合规定扣5分；无派出会诊登记扣3分。 1.7 （5分） 是否按要求建立医疗事故和重大医疗过失行为申报系统，并如实申报。 未建立系统的扣5分；检查2005年报告数量与患者赔付情况符合情况，相差1例扣3分 2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 不足：1、医疗质量管理有待加强，包括核心制度的落实，个别科室未能体现三级医师负责制。 2、护理人员的查对意识模糊，没有每班医嘱查对记录和每周医嘱总查对记录，操作过程中很少与病人交流。 2.1 （10分） 是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，检查医院管理部门并抽查医院2个临床科室，核实有无制度和职责 医院12项医疗核心制度不健全或未及时更新，有1项扣2分；1个科室不能提供符合规定的制度扣3分。 医院及科室无重要岗位职责（医务管理、护理管理、医院感染、物价管理等）及科主任、护士长职责1项扣2分 2.2 （10分） 随机考核医疗科室负责人、护士长各2名医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核3项 根据医院制订的医疗核心制度判定，不了解或基本不掌握1项，每人扣2分 2.3 （15分） 检查4个住院病区的交接班记录、死亡病例讨论记录、疑难危重病例讨论记录情况 1个病区缺1项记录扣5分，1项记录的内容质量不符合要求扣2分（如交接班无双签字，死亡或疑难危重病例讨论流于形式等） 3、严格基础医疗护理质量管理，强化“三基三严”训练。 不足：应加强医护人员的三基三严训练和医疗文书书写规范。 3.1.1 （5分） 查阅医生“三基三严”训练制度、措施及训练记录 无制度和措施扣5分，有制度和措施但落实不到位或措施不合理（如未针对不同专业人员制定培训计划）扣3分； 5、加强急诊科（室）能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好。急诊科（室）医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。实现急诊会诊迅速到位，急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。 不足：1、急诊科布局不合理，标识不够清楚，医务人员的急救意识不强、业务能力较差。 2、急诊科药品未标识有效期，没有碘伏和气管切开包等。 3、总值班管理有待加强，总值班人员缺乏处理突发事件的能力 5.1 （10分） 急诊科是否独立设置，布局流程是否合理；人员是否相对固定（75%以上固定），配置是否合理，能否满足急诊工作需要 1项不符合要求扣5分 5.2 （10分） 检查2个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师（毕业三年以上） 发现低年资医师独立值班或进修医师独立值班1人扣5分