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加强医保管理对医疗服务市场拓展战略研究 　　摘要：通过全面加强医保管理，建立以“地方医保”为依托的医疗服务市场，提升医院内涵建设，扩大医疗服务半径，用好用活医保政策，逐渐减轻企业负担，实现医院超常规、跨跃式发展。 　　关键词：医保 医疗服务市场 战略研究 　　一、加强医保管理，拓展医疗服务市场提出的背景 　　近年来，院领导班子抢抓机遇，开拓进取，聚精会神搞建设，一心一意谋发展，医院发展初具规模，但是，作为莱芜市一家三级综合性医院，与同级别医院发展相比，仍然存在着诸多的差距和不足：一是医疗服务半径狭窄。医院地处新秦、莱芜、沂源三市交界处，钢城区人口不足30万人，仅靠服务莱钢职工难以满意医院快速发展需要；二是受地域、交通等因素影响，医院现有医疗卫生资源难以充分发挥作用；三是周围兄弟医院的竞相发展，加大了医院经营难度；四是当前医院床位利用率、周转率等效益效率指标相对偏低，与三级甲等医院管理目标存有差距；五是医院经营收不抵支，作为公司直属单位，享受着一定数额政策补贴。全面加强医保管理，大力拓展地方医保及自费病人医疗服务市场，是对医院经营缺口的重要补充手段，是加快医院发展，提升医院核心竞争力的动力源泉，是减轻公司负担，降低费用补贴，提高医院利润水平最直接、最有效的解决途径和方法。 　　二、加强医保管理，拓展医疗服务市场的基本内涵 　　以全面接轨地方医保市场为切入点，积极拓展莱芜市、新泰市、沂源县等各类医保和新农合市场，成为莱芜市唯一一家覆盖全市医保及新农合报销联网最多、项目最全的“定点医疗机构”。成为新泰市职工和新农合“定点医疗机构”、沂源县新农合和工伤保险“定点医疗机构”。通过建立医保直联直报、实行“一站式”报销等措施，全面提升医保服务水平；通过优化调整医保报销流程，加强医保督导考核，提高医保报销比例等手段，全面提高医保管理质量；通过开展“全员营销战略”、建立“医疗战略合作”、实现“双向转诊”机制、开办“孕妇学校”讲座、开通健康直通快车等办法，积极拓展医疗服务市场，提高经营收入，实现医院健康、快速良性发展。 　　三、加强医保管理，拓展医疗服务市场的主要做法 　　（一）全面加强医保管理，提升医保服务质量 　　1、研究国家医改方向，用好用活医保政策 　　当前，国家医改重点之一就是逐步完善各级各类医疗保障体系，国家拨付的医疗专项资金大部分用于充实和完善各类医疗保险基金和提高报销比例。为此，医院想方设法，大力拓展医保市场，争取医保资金，吸收社会资本，积极依托“地方医保”，研究国家医改方向，用好用活医保政策，主动适应市场发展，提高医院自身发展能力，有效缓解和减轻企业负担，实现自主经营、自负盈亏。 　　2、成立专门医保管理部门，统筹管理医保事务 　　为加强医保及新农合管理，医院专门成立“医疗保险科”和“医疗市场部”，具体负责医院的医保管理、报销审核、网络服务、督导考核、市场营销、市场开发以及各级医保管理部门的沟通和协调工作，起到了积极地管理责任和促进作用，使医院各项医保管理工作更加科学、规范和有序。 　　（二）优化“医保管理流程”，拓展医保服务市场 　　1、扩大“定点医疗机构”， 拓宽市场服务领域 　　为积极拓展各类医保病人，医院先后与莱芜市医疗保险事业处、两区医疗保险事业处、市卫生局新农合办公室、市民政局优抚管理办公室、新泰市新农合办公室、沂源县新农合办公室、沂源县医疗保险事业处等周边及上级医保管理部门建立了密切合作关系。成为莱芜市“两区新农合、两区城镇职工、两区城镇居民、工伤保险、生育保险、农民合同工保险、优抚对象”等“定点医疗机构”，成为莱芜市唯一一家覆盖全市医保及新农合的“定点医疗机构”。成为新泰市职工和新农合“定点医疗机构”、沂源县新农合和工伤保险“定点医疗机构”，大力拓宽了地方医保服务市场。 　　2、建立“医保直联报销”，提供快速便捷服务 　　为减化各类医保及新农合病人报销流程，医院先后建立和开通了“钢城区新农合、莱城区新农合、钢城区城镇职工、钢城区城镇居民、莱城区城镇职工、莱城区城镇居民、莱芜市直职工、工伤保险、生育保险、优抚对象”等十大类病人“医保直联报销”服务，实现了全市所有“医保直联报销”的无缝隙覆盖，成为莱芜市唯一一家“医保直联报销”最多最全的“定点医疗机构”。同时，积极开展了“城镇居民”门诊报销服务工作，减轻了“城镇居民”门诊就医负担；开通了“特殊慢病”门诊报销服务，为特殊慢病患者带来了福音，得到了实惠。 　　3、实施“一站式”服务，优化简化报销流程 　　为方便各类医保及新农合病人报销结算服务，医院在病人“入院登记、出院结算、医保审核、信息上传、报销结算”等全部环节实施了“一站式”服务，开通了全业务窗口服务，优化简化了报销流程，减少了患者等候时间和往返次数，极大地方便了病人出院和报销