临床药理学实验课件.ppt

病例分析2 患者男,30岁。行为异常、多疑6年,因近10个月少语,睡眠差入院,诊断为“有精神病状的抑郁症”。 检查:T36.8℃,P 96次/min，BP 132/82mmHg,既往体健,无药物过敏史，无血压病史。 入院后给予氯氮平片,中午150 mg,晚225 mg,用药期间监测血压正常。氯氮平治疗13d后加用氟西汀分散片,20mg。 联合用药第2天患者血压升高到150/105 mmHg, 36.2℃, P 94次/min，血常规检查正常，患者主诉轻微头昏，无恶心呕吐、头痛及其他不适。 入院第21天，氯氮平减:中午125 mg,晚200 mg;氟西汀分散片加量:早40 mg。剂量调整后,血压升高到160/110 mmHg。患者安静合作,情绪偏低,当日多次监测血压，波动于130～160/80～110 mmHg,未给予抗高血压治疗。 次日停用氟西汀分片,氯氮平进一步减量:中午100 mg,晚175mg。2d后血恢复至130/80mmHg,患者自觉情绪低落有明显改善。 改氯氮平+碳酸锂治疗,氯氮平剂量:中午25 mg,晚125 mg;碳酸锂剂量:中午0.5g,晚0.5g。血压无明显波动，2个月好转出院。 讨论 1．抑郁症的药物治疗：氟西汀，氯氮平 2.判断药物不良反应的标准 患者既往无高血压病史,治疗前血压正常。氟西汀联合氯氮平治疗后,患者出现头晕,血压升高到150/105mmHg。氯氮平减量、氟西汀增量后,血压继续升高至160/110 mmHg。停用氟西汀,氯氮平进一步减量, 2 d后患者血压恢复正常,因此考虑患者的血压升高与氟西汀及氯氮平均有关系。 合并氟西汀1 d后即发现血压升高;氟西汀加量、氯氮平减量后血压继续升高;停用氟西汀、继续服用氯氮平,血压正常,故认为氟西汀分散片致高血压的可能性大,但也不排除两药联用所致。 3.是否为5-羟色胺综合征 氟西汀为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,可以引起5-羟色胺综合征,其典型表现有心动过速、高血压和高热等。该患者体温、心率正常,可排除由氟西汀片引起的5-羟色胺综合征的可能。 4.结论：氟西汀分散片和(或)氯氮平片引起血压升高明显,但其机制不明,有待进一步研究。 病例分析3 患者男，59岁，2年前起无明显诱因出现呼困难,伴全身大汗、乏力,双下肢水肿.去年起出现呼吸难伴意识丧失,全身紫绀,机械通气治疗好转。今年初呼吸困难再次加重入院。既往有高血压病、2型糖尿病、混型高脂血症、酒精肝、肾功不全、肾结石等病史。 检查:血压正常,口唇紫绀,颈静脉充盈,巩膜黄染,双下肺叩诊呈实音,呼吸音减弱,腋前线以外可闻及湿罗音.心界向左下扩大,心率71次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,肝肋下4 cm,质中,脾肋下未及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,双下肢重度水肿,双侧足背动脉搏动消失.超声提示双侧胸腔积液。 考虑主要诊断:①冠心病,不稳定型心痛,心功能不全,心功能3～4级；②胸腔积液原因待查(心能不全?肿瘤?结核? ) 入院后经改善心肌供血及心功,降压、降糖、调脂等治疗,上述症状好转。住院20天突发吸困难伴意识丧失,经简易呼吸器辅助呼吸好转。10天后再次无诱因出现上述症状,紧急气管插管、机械通气、吸氧后有好转，但仍有呼吸困难。经详细询问病史,患者因肾绞痛口服盐酸曲马多150～250 mg/d长达4年，于今年初自行停用。此后每次呼吸困难时,给予盐酸曲马多25～50 mg口服,约3 min内症状缓解。同时联合应用硝普钠、多巴胺以及利尿、强心等措施控制心衰,症状好转。后家属强烈要求听从戒毒科会诊意见，减少盐酸曲马多用量，患者戒断症状控制不佳，最终死于感染性休克引起的多脏器功能衰竭。 讨论 1. 曲马多：成瘾性与戒断症状 盐酸曲马多是一种临床上常用的麻醉性镇痛处方药.正常人每日服用曲马多200 mg,约半年后会产生药物依赖;如每日服用300~400 mg甚至更多,可短期内成瘾.长期大剂量服用可致中枢神经兴奋,呼吸抑制,并可产生耐受性和成瘾性及其他不良反应.本例患者因肾绞痛口服曲马多成瘾,突然停药产生呼吸困难.入院时因患者隐瞒病情,突发呼吸衰竭,幸而及时行气管插管、机械通气,暂时挽救了生命. 2.治疗心衰、肾衰、感染。 3.死亡原因：戒断症状渐加重,同时肺部感染及肾衰加重,最终因感染性休克导致多脏器功能衰竭而亡. 经验教训: ①询问病史要全面详细,以免漏诊;②药物成瘾患者应先治疗其他危及生命的疾患,如心衰、感染等,待治愈或控制良好后,再到戒毒所进行正规戒毒治疗;③及时行气管插管、机械通气可挽救呼吸衰竭患者生命,但呼吸机相关肺炎不能完全避免,且治疗困难,尤其合并肾功能不全时,可能发展为致死性感染;④慎用盐酸曲马多,防止长期服用导致依赖,特别是对于曾有阿片类物质依赖基础的患者,更需防止形成新的药物依赖