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医源性胆管损伤处理体会 　　摘要：医源性胆管损伤是一种严重的并发症，文献报道发生率为0.2%-1.1%，多发生于胆囊切除术中，应重点强调预防，一旦发生损伤，须及时诊断，根据损伤发生的时间、损伤的部位和类型，恰当处理，避免术后狭窄，导致多次手术，增加患者痛苦。 　　关键词：胆管损伤 胆管炎 狭窄 胆管空肠Roux-Y的?吻合术 　　病例报告 　　患者，男性，53岁，20013年8月25日因胆管损伤再次术后，右上腹痛伴畏寒发热及黄疸3个月入院。患者于2007年因结石性胆囊炎，行胆囊切除术，术后第二天出现黄疸，呈进行性加重，于手术后第五天行剖腹探查术，术中证实为肝总管离断性损伤，并有1.5cm以上的缺损，转入我院后行胆管空肠Roux-Y吻合术及腹腔引流术。术后2年反复出现右上腹痛、畏寒发热及黄疸，经B超CT及MRCP检查，诊断为术后胆管狭窄，再次手术探查见胆肠吻合口位于左、右肝管汇合部，吻合口狭窄，切断原胆肠吻合口，切除瘢痕组织，切开左肝管横部，再行左肝管空肠Roux-Y吻合术，左右肝管放置T管支撑引流，术后半年拔除T管。术后恢复良好，曾多次复诊均正常。3个月前再次出现右上腹痛、畏寒发热及黄疸，伴皮肤痛痒，大便呈浅黄色，小便呈深黄色，无呕血及黑便，经保守治疗，病情无好转，第三次入院。 　　体格检查：T36.8℃，P83次/分。R21次/分，BP140/80mm/Hg，神志清楚，发育良好，营养中等，皮肤重度巩膜黄染，无出血点、蜘蛛痣及肝掌，全身浅表淋巴结不肿大。头颅、颈部正常。心界不大，心音正常，律齐，未闻及病理性杂音。双肺叩诊清音，呼吸音清晰。腹式呼吸存在，腹稍膨隆，右上腹可见手术瘢痕，未见胃肠形及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，右上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及肿块，肠鸣音存在，直肠指诊未见异常。 　　实验室检查：肝功能ALT86u/L，ALP336u/L，GGT559u/L，T.BIL110.7umol/L，D.BIL92.0umol/L。Urine―Rt：BIL+。HAV、HBV、HCV、HDV、HEV均阴性。 　　特殊检查：B超见肝内胆管扩张，肝门部胆管回声异常。CT、MRCP见肝内胆管扩张、呈胆管炎改变，左、右肝管汇合部病变（考虑为多发结石伴局部粘连）。 　　治疗：入院诊断为胆肠吻合口狭窄，慢性胆管炎，肝内胆管结石。入院后行输液抗炎、护肝治疗及术前准备。于2013年8月29日行胆道探查术，分离腹腔内粘连，沿肝脏表面向肝门处分离，显露原Roux-Y空肠袢，沿Roux-Y吻合长袢向肝门处分离，至胆肠吻合口部位，在原吻合口之下，切开空肠前壁，探查见胆肠吻合口狭窄，直径约2mm，其上方肝内胆管结石。扩张吻合口后，用纤胆镜取出数枚大小不等的胆红素样结石，最大约0.6cm×0.6cm。行胆肠吻合口扩张、整形、支撑引流术，T形管横臂放至左、右肝管内，长臂经过肠袢引出。术后半个月，T管造影见T管横臂位于左、右肝管内，肝内胆管充盈良好，无狭窄及充盈缺损。夹闭T管后出院。6个月后，患者无腹痛及发热，黄疸消退，复查T管造影证实左、右肝管充盈，未见结石负影，吻合口通畅。遂拔除T管。 　　讨论 　　一、临床特点 　　（1）本例患者胆囊切除术后24h出现梗阻性黄疸，并且进行性加深；（2）第一次术中发现为肝总管完全离断性损伤；（3）病史长，2次胆肠吻合重建术后右上腹痛、畏寒发热及黄疸反复发作，无呕血及黑便；（4）皮肤巩膜黄染，无出血点、蜘蛛痣及肝掌，无腹壁静脉曲张；（5）肝功能检查提示肝脏慢性损害，甲、乙、丙、丁、戊肝血清反应均为阴性；（6）B超示肝内胆管扩张，CT的、MRCP示左右肝管汇合部病灶（考虑为多发结石伴局部粘连）。因此，本例诊断为胆肠吻合口狭窄，肝内胆管结石，复发性胆管炎。由于病史长，胆管炎反复发作，导致肝脏慢性损害，但尚未并发门静脉高压，在胆管狭窄和继发感染的基础上，在狭窄近端胆管内形成结石。术后胆管狭窄多发生于胆囊切除术后，少数病例可由胆管及其邻近的肝、胃、胰等手术所致。胆囊切除术所致胆管损伤的发生率约为0.2%～1.1%。胆管损伤和狭窄之间存在着密切的因果关系，任何形式的胆管损伤，除非及时发现、成功的修复，否则不可避免地将伴随着狭窄。导致手术中胆管损伤的因素主要有解剖因素（肝外胆道解剖上变异）、病理因素（胆囊和其邻近组织的炎症、内瘘等）及技术因素。目前临床最常见的为医源性胆管损伤。肝外胆道损伤可导致胆汁性腹膜炎、胆瘘、阻塞性黄疸、胆管狭窄、胆管炎、胆结石形成、胆汁性肝硬化及门静脉高压。 　　二、治疗原则 　　损伤性胆管炎狭窄的治疗是一较为复杂的问题，手术后再狭窄的发生率较高。胆管损伤的治疗只能是手术修复或胆肠重建，对损伤性胆管狭窄，近来有通过内境或介入放射学手段，对狭窄部胆管进行气囊扩张或内支撑引流