社区居民电子健康档案信息标准研究课件.ppt

POOB_RM420000UV （编码的观测结果） 《个人基本情况登记表》的观察（问询、医学检验） 代码 观察项目 观察方法 重复性 观察结果 开始（发现）日期 01 血型 医学检验? 1..1 ? 血型代码表 02 Rh阴性 医学检验? 1..1 ? Rh阴性标志 03 药物过敏史 问询 0..* ? 过敏原代码表 04 危险因素暴露史 问询? 0..* 暴露史代码表 05 疾病史 问询 0..* 疾病史代码表 06 手术史 问询? 0..* ? 手术史代码表 07 外伤史 问询 0..* 外伤史代码表 08 输血史 问询? 0..* 输血成分代码表 09 父亲家族史 问询 0..1? 疾病史代码表 10 母亲家族史 问询? 0..1 疾病史代码表 11 兄弟姐妹家族史 问询 0..1 疾病史代码表 12 子女家族史 问询? 0..1? 疾病史代码表 13 遗传病史 问询 0..1? 疾病史代码表 14 残疾状况 体格检查? 1..* 残疾代码 15 免疫接种类别 问询 0..* 疫苗种类代码 …… 其他自定义项目。如用药史，行为史，婚育史等。 …… ?…… …… Standard 生活家饮食保健孕期选择食用油的学问邢台市第四病院罕见护理应急预案猪气喘病综合防制技术动物营养系列理想蛋白与氨基酸模式的研究进展皮肤病的诊断包括病史体格检查和必要的实验室检查我国有关食物添加剂营养强化剂食物新资本的治理律例与标准 社区居民电子健康档案 信息标准研究 2009.06.04 第四军医大学 徐勇勇 CHC2009中国社区卫生服务信息化管理论坛·上海 一、基本概念 1.健康档案（HR） 居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。 ----健康档案数据集标准，WS/T 2009 个人健康档案是一个人从出生到死亡整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。 个人健康档案包括：一是以问题为导向的健康问题记录；二是预防为导向的记录。 使用对象：社区（全科）医生。 数据维护：纸质或计算机化的，每年年底社区医生（护士）负责核查、补充、更新。 ----社区卫生服务技术规范丛书：《社区居民健康档案（试用）》，2008 2.社区居民个人健康档案 电子健康记录（electronic health record）简称EHR，指个人健康资料的数字化的记录。电子健康记录系统（electronic health record system）简称EHRs，指基于计算机和信息网络的个人电子健康记录储存和检索系统。 ---- ISO/TR 20514 2005 Health informatics -- Electronic health record-Definition, scope, and context 3.电子健康记录（ISO标准） （1）信息能够在不同EHRs系统之间传递（互联互通互操作）。 （2）具有一个标准化的或在一定范围内被普遍认可的逻辑信息模型，这个信息模型独立于具体的EHR系统。 （3）信息能够持续更新，包含的信息可以是回顾性的、当前发生的，也可以是将来可以预期的信息。 （4）信息能够被二次利用，如用匿名的方式汇总后用于医疗质量控制、医院统计、卫生和财务管理、传染病报告等。 电子健康记录的基本特征： ---- ISO/TR 20514 ，2005 EHR首先是记录，其次是网络和系统。 “电子健康记录”实际上是“数字化的健康记录”或“计算机化的健康记录”，因为记录是以数字形式存贮在磁介质或其它媒体上，比如磁带、智能卡、CD-ROM等，除了处理这些记录的硬件采用了电子电路之外，这些介质严格来说都不是电子的。 ISO/EHR参考架构： ---- ISO/TS 18308:2004 Health informatics -- Requirements for an electronic health record architecture EHR记录什么？ EHR架构是一个具有一般性的、包含EHR所必需特征的模型，它的目的是保证电子健康记录的可传输性、完整性、有用性，并且有效率、合乎伦理及法律、促进医疗保健活动、同时可以保证信息的机密与安全。 1. 结构（文档、数据含义、分类代码）2. 过程（临床过程、记录过程）3. 通信（发送、接收）4. 隐私与安全（知情同意、访问控制）5. 合法性（法律依据、身份识别、资质）6