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商业保险参与新型农村合作医疗对策与建议 　　摘要：本文对新农和典型试点进行分析和比较，为完善商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务提供政策建议。当前，商业保险参与新农合主要有三种模式：基金管理型、合同型和混合型。而新型农村合作医疗制度属于社会保障制度之一，以我国目前的条件，尚不能完全由商业保险机构运作，因此，我国目前的新农合试点主要以基金管理型和混合型为主，未来新开展商业保险参与新农合的地区也将以这两种运营模式为主。本文选取了最具代表性的两个试点，江阴和湛江。通过比较发现，尽管两个地区的新农合运行的模式不同，地区间差异较大。但通过商业保险的参与都使新农合的运营状况得到了改善，农民的满意度得到提升。并且，通过对两种模式的优势和存在的问题的分析，提出了相应的对策和建议。 　　关键词：新型农村合作医疗 商业保险机构 医疗保障 　　一、引言 　　自2003年新型农村合作医疗保险（以下简称新农合）实施以来，各地积极开展这项工作，有效的缓解了农村居民因病致贫、因病返贫的问题。十年间，新农合的试点数量迅速增加，现已覆盖了大多数农村地区。由于各地经济水平的差异，新农合制度在各个试点的实施情况、发展状况有较大差异。有些较发达地区中的“先进试点”，很早就引入商业保险机构参与到新型农村合作医疗的经办服务中来，使新农合的服务效率、保障水平都高于其他大多数试点地区，然而大多数地区尚未引入商业保险机构参与，或者有的地区引入保险机构参与后，运行的状况没有得到改善。 　　鉴于此，2012年4月20日，卫生部、保监会、财政部和国务院医改办联合印发《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》，这是自2003年开展新型农村合作医疗保障服务以来，第一次由多部门联合对商业保险机构参与新农合进行指导。这把我国新型农村合作医疗的发展推上了一个新的平台，即地方政府与商业保险机构共同经办的服务平台。可以预见，未来我国将有更多的地方政府引入商业保险机构参与经办新型农村合作医疗业务。这样，早期开展有商业保险参与新农合经办服务的试点的经验和教训就显得尤为珍贵。 　　二、新农合的发展 　　本文从参合率、资金筹集与支出，以及补偿情况三个方面来对新农合的运行状况进行相关描述和评价。 　　第一，在参合率方面，新农合制度自2003年开始试点运行，到2008年实现全面覆盖，参合人口数从试点初期的0.8亿逐年稳步增长至近9亿，截至2012年6月底将8.12亿农村居民纳入保障范围，农村居民参合率达到95%以上。到201 2年6月底，全国新农合参合率为95%，截至2012年底，已经达到98%，②说明新型农村合作医疗制度对试点地区的农民已基本达到全面覆盖。2005-2011年新型农村合作医疗试点进展状况如表1所示。 　　资料来源：《中国卫生统计年鉴2012》 　　第二，在基金的筹集和支出方面，新农合筹资标准由2003年的30元提高到2011年的250元。通过对表1的计算分析，新农合人均支出费用从2005年的34.50元，提升到2011年的205.55元，这说明我国新农合基金的筹资水平和农民获得医疗保障服务的水平都大幅提升。但另一方面，基金结余较高，除2009年和2010年外，其余各年的基金结余均占到当年筹资总额的16%以上，例如2011年基金结余338.28亿元，占到当年筹资总额的17%，相当于人均结余40.66元，而2006年更是高达27%。这说明，我国新农合基金运用的效率不高。 　　第三，在补偿情况方面，2011年度新农合筹资总额达2047.6亿元，人均筹资246.2元。全国新农合基金支出1710.2亿元；补偿支出受益13.15亿人次，其中：住院补偿0.70亿人次，普通门诊补偿11.67亿人次。门诊补偿人次是住院补偿人次的17倍。在次均补偿费用方面，浙江省2011年第一季度的次均住院费用为8061元，门诊费用为74元，住院费用是门诊费用的109倍。这在一定程度上说明，我国新农合基金使用的公平性不高。 　　三、商业保险参与新农合的基本模式 　　当前商业保险机构参与新农合经办服务的模式主要有以下三种。 　　第一，基金管理模式。基金管理型模式下的保险公司相当于政府的出纳，即商业保险公司受政府的委托提供经办服务，并收取适当的管理费用。保险公司不对合作医疗的基金盈亏和投资风险负责，只是按照政府的要求，提供报销、结算、审核等服务。新型农村合作医疗的基金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金节余转入下一年度。 　　第二，合同型模式。合同型模式下的保险公司与政府的关系相当于投保人与保险人关系，即政府用筹集到的新型农村合作医疗基金为农民投保团体医疗保险。在就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后，保险公司与政府签订保险合同，按约定向参合农民提供医疗保险。相应的，新