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拉美国家的医疗保险体系及其改革 ■ 袁东振 曹淑芹 载《2002-2003拉美和加勒比发展报告》，社会科学文献出版社2003年4月 拉美国家社会保障体系包括养老保险（含遗属和残疾）、工伤和职业病保险、疾病与孕妇 保险、失业保险、家庭补贴、社会救助（有些国家叫公共救助）和政府部门管理的全国医疗 体系或公共医疗计划等。医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，医疗保险体系改革是拉 美国家社会保障制度改革的重要内容，也是拉美国家经济改革的重要组成部分。 拉美国家医疗保险的基本模式 拉美社会保障问题专家、美国著名学者卡梅洛·梅萨－拉戈将拉美地区的医疗保险划分 为3种基本模式：全国卫生体系模式、与公共卫生体系相结合的社会保障模式、公共社会保 障与私人部门相结合的模式。 （一）全国卫生体系模式。实行这种模式的主要是加勒比地区的古巴和非西班牙语国家 及中美洲的尼加拉瓜（90 年代以前）。在这种模式下，所有居民（在一些国家实际上只包括 城市人口）都享受医疗服务，对任何人都没有歧视。该体系由公共卫生部负责，经费主要来 源于国家预算。 （二）与公共卫生体系相结合的社会保障模式。在这种模式下，社会保障体系内的疾病 和孕妇保险计划只向体系内的被保险者提供服务，或向其家属（只限于一些国家）提供服务。 未被社会保障体系覆盖的人由公共卫生体系提供服务。根据社会保障与公共卫生体系结合的 程度，这种模式又可分为3种情况。 1．在社会保障制度“先行国家”① （巴西、阿根廷、智利、乌拉圭）和哥斯达黎加，社 ① 美国学者卡梅洛·梅萨－拉戈根据社会保障体系的发展程度和建立时间的早晚，把拉美国家分为 3 类： 第一类是先行国家（los pioneros ），主要包括乌拉圭、智利、阿根廷和巴西等南美国家，它们在20 世纪 20～ 30 年代制定了社会保障条款和法案，建立了初步的社会保障制度；第二类是所谓“中间国家”（paises del grupo intermedio ），包括墨西哥、哥斯达黎加、巴拿马、厄瓜多尔、巴拉圭、秘鲁和委内瑞拉等，这些国家在 40 年代以后建立了相应的社会保障制度；第三类是“后发展国家”（grupo tardío ），包括加勒比和中美洲国家， 社会保障体系在 50 年代和 60 年代才开始起步，其中英语加勒比国家在独立前就建立了英国式的医疗保障体 188 会保障居主导地位。哥斯达黎加建立了相对单一、统一的体系，所有阶层都在社会保障机构 的涵盖之内，所有医院都是由社会保障机构开设的。社会保障机构下的计划有两套，即缴费 的社会保险计划和不缴费的救助计划。前者覆盖缴纳费用的被保险者；后者涵盖贫困者，使 其享受免费的医疗服务（享受免费医疗的人要提交有关收入状况的证明）。两套计划所提供的 ① 阿根廷社会保障体系内的医疗服务基本由被称作社会工程（Obras Sociales） 服务是一样的。 的机构负责，涵盖不同的职业群体，各阶层缴纳费用的多少和享受的福利各不相同，服务由 工会提供，但工会通常把职责委托给其他机构。巴西社会保障体系内的医疗服务大多是通过 与私人部门签订分包合同的方式提供。乌拉圭则拥有一个互助特点的体系，这在拉美地区是 独特的和惟一的。一些医疗服务直接由社会保障机构 提供，但绝大多数服务通过互助的形式提供。这些“先行国家”还有从属于卫生部的一些机 构，服务对象是那些没有被社会保障体系覆盖的人，在省（州）一级，也设有一些机构。 2．在“中间国家”，一部分人被社会保障体系覆盖，一部分被公共卫生计划覆盖，公共 卫生计划向没有被社会保障体系覆盖的人口提供服务。墨西哥的情况比较典型。墨西哥有 4 个社会保障机构，都提供相应的医疗服务。这4个机构中最主要的是墨西哥社会保险委员会 （IMSS），主要覆盖私营部门和各州的政府公务员，以及少量自主参加者；国家公务员社会保 障和福利委员会（ISSSTE）主要涵盖联邦政府公务员；武装部队和石油部门也有自己单独的 体系。这4个体系各自拥有自己的医疗机构。社会保障体系约涵盖总人口的一半，其他人的 医疗服务则由联邦政府、州和市政府的公共医疗计划负责。 3．在社会保障覆盖率不高