椎旁肌间隙 (Wiltse)入路在胸腰椎手术的应用观察.docVIP

椎旁肌间隙 (Wiltse)入路在胸腰椎手术的应用观察 　　摘要：目的 探讨椎旁肌间隙入路在胸腰椎手术中的临床应用价值。方法 选择院收治的28例患者，其中男11例，女17例，年龄30～74岁，腰椎管狭窄16例，腰椎滑脱3例，胸椎骨折2例，突出并失稳7例。其中单纯椎间盘摘除减压1例，椎弓根钉棒系统内固定6例，椎弓根钉棒系统内固定+椎间融合21例。均采用椎旁肌间隙入路，对病变节段进行复位、减压、钉棒系统内固定、椎间盘摘除、椎间融合等。结果 28例患者在手术时间、出血量、切口长度、术后疼痛时间、术后康复等方面均明显优于传统后正中入路，未出现术中植钉困难及误植、术后顽固性疼痛及创口死腔。结论 椎旁肌间隙入路显露关节突与横突非常简便，且不破坏脊柱的原始解剖结构，最大限度减少手术创伤和术后并发症的同时，可以更快更方便对病变节段的手术操作优点，可用于大部分胸腰椎后路手术，是符合微创理念的一种适用手术入路。 　　关键词：手术入路；椎旁肌间隙；胸腰椎 　　腰椎后路手术是腰椎疾病和椎体骨折最常用的手术入路，自从1942年Love首次提出腰椎后正中入路用于腰椎间盘摘除以来，因其解剖简单，显露清晰，至今仍广泛应用于大部分腰椎手术。1968年Wiltse[1]等提出经多裂肌和最长肌间隙的入路用于腰椎的后外侧融合和不需要椎管减压时的椎弓根置钉方法没有得到很好推广。传统后正中入路大范围椎旁肌的剥离与牵拉，造成椎旁肌缺血坏死和失神经支配所致的平背畸形和顽固性腰背疼痛等。对于Wiltse[2]等提出经多裂肌和最长肌间隙的入路符合现代医学提倡微创、减少并发症的观点，Vialle[3]等又对这一入路进行了细致的解剖。国内毛兆光[4]等报道了椎旁肌入路在胸椎骨折中的应用，但仅限于骨折。为减少并发症达到微创，我们2010年～2016年对28例腰椎手术患者采用了椎旁肌间隙入路，取得了良好的效果。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 本组28例，男11例，女17例，年龄30～74岁，平均年龄50岁。腰椎管狭窄16例，腰椎滑脱3例，胸椎骨折2例，突出并失稳7例。其中单纯椎间盘摘除减压1例，椎弓根钉棒系统内固定6例，椎弓根钉棒系统内固定+椎间融合21例。术前除胸椎骨折外，其他患者常规行腰椎正、侧位及动力位X线片检查以及腰椎MRI或CT检查。 　　1.2手术方法 气管内全麻下实施手术，俯卧位腹部悬空降低静脉压减少出血，以病变的腰椎或胸椎为中心，采用后正中皮肤切口，切开皮肤，皮下钝性分离显露腰背部筋膜，旁开中线约2cm左右距离纵向切口开腰背肌筋膜，确定多裂肌和最长肌位置，在两肌自然分界面之间钝性分离，由浅至深显露椎体的关节突关节，C臂下透视确定病变阶段，上、下钝性分离至需固定椎体的关节，用深部拉钩拉开两侧肌肉，用电刀将置钉点及周围软组织切除。置钉、连杆、撑开复位或椎间盘摘除或椎间融合。肌间隙中有两组血管，术中在分离肌间隙时如出现出血应结扎或用电刀或双极电凝止血，减少出血及使术野清晰。术毕常规检查减压是否彻底、切口是否有出血，双侧均留置引流，缝合肌间隙表面筋膜、皮下及皮肤。 　　1.3术后处理 术后应用广谱抗生素5d左右，术后3d开始进行抬腿训练，7d行腰背肌功能锻炼，2w后佩戴支具适当下地行走，术后3月内不弯腰及体力劳动。 　　2结果 　　28例手术患者手术时间、切口长度、术中出血量均较传统后正中入路缩短及减少。术后腰背疼痛时间短，且可早期行腰背肌功能锻炼。术后6个月随访采用VAS评分标准比较，差异有统计学意义（P0.01），未出现顽固性腰背疼痛及创口死腔造成术后出血量增多等。 　　3讨论 　　椎旁肌间隙入路最早由Wiltse提出，起初是从腰方肌和骶棘肌外侧入路，后来Wiltse通过改良从多裂肌和最长肌间隙的入路，当时主要应用于椎间融合，尤其在治疗腰椎滑脱上，可实现一个或多个节段的融合，尽管如此，一直未能得到很好的推广，其用途仍比较窄。近年提倡微创观点以来，腰椎手术术后的各种并发症引起了临床骨科医师的关注，为减少并发症，实践微创，骨科临床工作者对Wiltse入路的解剖用途进一步延伸。骶棘肌的多裂肌和最长肌的肌间隙在胸腰段（T12）容易找到肌间隙，下腰椎的肌肉较发达，因而寻找多裂肌和最长肌间隙的自然间隙相对困难些，在L4水平则需要找到骶棘肌的外侧缘切开深筋膜，自肌束间隙钝性分离进入深层即可见到多裂肌和最长肌的自然间隙，可以插入手指进行探查，到骶椎时切口略向内侧弧形切开。 　　文献报道Wiltse入路大概的位置是距离中线2cm，国内文献报道：在T12水平距中线平均2cm左右，在L4水平距中线平均3.5cm左右。随着节段的上升，肌间隙距离中线间距逐渐缩小，男女性别不同略有距离差异。该入路可以很容易暴露T10～S1的横突及关节突，临床实现及文献报道均适用于各年