胸外科临床的营养支持肠内营养的理论与实践可编辑.docVIP

胸外科临床的营养支持-肠内营养的理论与实践 闫天生 北京大学第三医院 胸外科 胸外科临床的营养支持―肠内营养的理论与实践 闫天生 北京大学第三医院 胸外科 在富裕中饥饿 ２０世纪７０年代以前，当胃肠功能有障碍时，常因无有效的方法提供必需的营养，而出现许多病人在 “富裕” 中饥饿。 肠外与肠内两大途径的产生 全肠外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN）：1967年Durick等创用，经腔静脉输入营养液，完全从肠外供给病人所需营养的量与质。 肠内营养 Enteral Nutrition, EN ：同期，Randell将宇航员用的太空饮食要素膳应用于临床，使某些胃肠功能有部分障碍的病人，仍能从胃肠道获得所需要的营养。 营养支持的肠外与肠内两大途径形成。 20世纪医学的重要成就 营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery 营养支持成为20世纪医学的重要成就 从此，不论病人的胃肠道有无障碍，都可实施营养支持。 对营养支持的要求：不再停留在维持机体的氮平衡，保持病人的康体物质，而是要维持细胞代谢，保持组织器官的结构与功能，进而调控免疫、内分泌等功能与修复组织，促使病人康复。 住院病人营养状况不容忽视 营养不良患病率的调查：覆盖4549例患者，判断指标包括体质指数、血红蛋白和血浆白蛋白。 住院病人中，营养不良发生率为30％～50％。老年住院患者，高达50％。 住院患者营养不良患病率的调查 胸外科患者群的特点 肿瘤（60～80%）类消耗性疾病、高老龄（＞60%）、各种多脏器、多系统合并症（＞30%）居多。 手术大、创伤重、住院时间长、恢复慢、进食差者居多。 营养不良可导致严重后果 1、感染并发症↑，院内感染↑； 2、伤口愈合延迟， ↑吻合口瘘、残端瘘 ； 3、胃肠道吸收功能受损； 4、住院时间延长； 5、医疗费用增高； 6、严重时导致死亡率增高。 临床营养支持的目的 1、发现营养不良的患者； 2、正确的营养评定； 3、安全有效的营养支持。 （包括需要量的计算、配方的设定、营养路径、介入性的操作、情况监测、并发症的治疗等） 三腔袋（卡文?） 标准化PN配方 适合“低热量需要”、器官功能正常者 无需特殊配制设备，数秒钟内即可完成 可完全避免溶液的受污染 热、氮同时输入，符合生理 节氮效果显著 全合一从理论到实践 新世纪趋势 向肠内营养支持方式转化； 提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的 需要而不必满足热量的需要； 利用营养物质达到药物的效果，不单是营养作用； 应用生长因子增加营养物质的作用； 预防性营养，即择期手术前开始营养支持。 肠外与肠内营养比例的国际变化趋势 20世纪 70年代 肠外 肠内 80年代初 肠外 肠内 80年代未 肠外 肠内 90年代 肠外 肠内 21世纪初 肠外 肠内 临床营养的费用比较 营养状况的评定 评定内容包括骨骼肌、内脏蛋白质、脂肪的储备以及免疫功能。 评定方法包括人体测量、血浆蛋白水平测定和免疫功能测定等。 如果体液稳定，体重的变化大致可以反映骨骼肌、内脏蛋白质、脂肪的储备变化，与体内能量代谢平衡密切相关。 近期体重改变有重要意义 3 个月内体重下降10 %、20 %和30 % , 分别提示有轻度、中度和重度营养不良。 体重指数 BMI 体重/ 身高 kg/ m2 , 是反映营养状态常用的指标。 白蛋白：常用的判定营养不良的指标，当低于32.5 g/ L 时，术后并发症及住院时间明显延长。 胸外科围手术期营养支持的适应证 营养状况良好的患者可以耐受一般手术创伤，在10 d内不给营养支持也不会产生严重不良反应。 严重营养不良患者，尤其是严重创伤、大手术等应激状态的危重患者，往往不能耐受长时间营养缺乏，应及早进行营养支持。 围手术期营养支持的目标 传统的营养支持的目的： 主要是提供营养，改善营养状况。 围手术期营养支持的目标 近年来发现，许多特殊营养物有显著的免疫调节作用，具有重要的意义。如谷氨酰胺。 围手术期营养支持的目标 主要包括：纠正营养物的异常代谢；提供合理的营养底物，尽可能将机体组织的分解代谢降低到合理水平，预防和减轻营养不良； 同时，通过特殊的营养支持： 增强肠粘膜屏