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PAGE PAGE 2 山西省国际科技合作计划 项目申报书 项目名称： 项目负责人： 项目申报单位： （盖章） 项目组织单位： （盖章） 填报日期： 山西省科学技术厅 二○○五年制 填 写 说 明 一、本申报书适用范围：申请“山西省国际科技合作计划项目”的各类科研机构、大专院校以及其它企事业单位。 二、填写要求：单位名称需填写全称，各项内容必须如实填写，各项栏目不得空缺，如果没有此项内容时填“无”或“零”；表中“项目主要内容”、“立项背景和依据”、“合作方案及合作方式”等重要栏目的填写，务必言简意骇、准确概括、与所附可行性研究报告及相关材料完全一致。该表一式5份，规格为A4纸，每份需签字并加盖公章。 三、指标说明： 1．法人代码：应采用国家统一规定的法人代码。 2．开户银行及账号：按申报单位在银行开设的基本户填写。 3．信用等级：指由本单位的开户银行核定的信用等级。 4．单位属性：包括国有企业、集体企业、科研院所、大专院校、有限责任公司、股份有限公司、股份合作制企业、外商投资企业、其他。 5．通讯地址：要写明申报单位所在市、区（县）、街道和号码。 6．联系电话和传真：要写明长途电话区号。 7．上年度总收入：指单位全年的产品销售收入、技术性收入和其它非营业性收入。 8．科研基础设施情况：指先进的成套试验、检测仪器及中试试验的重要机器装备等。 9．单位知识产权情况：指申请或已获得的专利、商标、软件著作权等。 10．科研成果及获奖情况：指经相当于省、部级以上部门鉴定的新产品和科研成果及获得省、部级以上部门颁发的奖项。 11．科技成果转化情况：指本单位已形成生产能力的科研成果（包括对外转让）。 12．项目起止时间：指项目立项的时间至项目完成的时间。 13. 曾列入何种计划：指项目曾列入863、攻关计划、火炬、星火、新产品、攀登、973计划、国际科技合作计划、归国留学人员科研资助计划等。 14．技术领域：包括电子信息、生物、医药、新材料、光机电一体化、资源与环境、能源、交通、农业、社会事业、其它。 15．技术来源：指国内、国外、本单位自主开发。 16．项目主要内容：包括项目的技术领域、实施内容、工艺路线、关键技术及原理、创新点、技术水平。 17．技术性能指标：指定量化的主要技术和性能指标、质量标准。 申报单位基本情况 单位名称 主管部门 通讯地址 邮编 单位属性 法人代码 是否为认定的高新技术企业 法定代表人 联系电话 传 真 项目联系人 联系电话 传 真 单位传真 联系人 E-mail 开户银行 帐号 信用等级 职工总数 大专以上科技人员数 研究开发人员数 上年末财务状况（万元、万美元） 单位注册资金 上年末总资产 资产负债率(%) 上年度总收入 上年度利税 上年度创汇 科研基础设施情况 单位知识产权情况 ISO 认证情况 科研成果获奖 和转化情况 已建立的国际合作和国内产学研合作情况 二、项目国外合作机构基本情况 合作国别 机构名称 负责人 电 话 传 真 E-mail 国外合作机构和项目主要成员简况（限400字）： 三、项目国内合作单位基本情况 合作单位名称 负责人 电话 传真 E-mail 国内合作单位和项目主要成员简况（限300字）： 四、项目人员情况 项目负责人 姓名 性别 出生年月 职称职务 身份证号码 毕业学校及时间， 所学专业、学位 1． 2． 留学或进修国别、单位 专 业 时间 通讯地址 E-mail 电话 主要论文、著作、知识产权、技术成果及突出业绩 主要研究人员 姓名 性别 出生年月 学历 专业 职称 承担任务 工作单位 是否曾留 学或进修 中 方 外方 项目基本情况 项目名称 起止时间 年 月至 年 月 曾列入何种计划 是否为政府间国际 科技合作议定书项目 技术领域 技术来源 知识产权情况 项目主要内容（包括项目技术领域、实施内容、工艺路线、合作需要解决的关键技术、技术水平等）（限500字） 立项背景和依据（限300字） 已具备的合作基础和条件（指合作内容和形式是否符合国际和所在国的法规及有关规定，合作各方是否有过合作与交流经验，合作环境，合作平台等）（限200字） 合作方案及合作方式（包括合作各方在人才、技术、理论、资金、设备等方面的投入，任务分工，人员交流计划，成果或知识产权归属，合作机制，各方优势及互补性等）（限400字） 项 目 分 阶 段 具 体 实 施 目 标 时间区间 实施内容和目标 项目预期达到的目标 项 目 规 模 （吨、台、套、亩等） 实 施 前 （单位： ） 实 施 后 （单位： ） 技术性能指标 经济指标