医疗机构-申请变更.docVIP

PAGE PAGE 1 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称 (章) 登 记 号 （医疗机构代码） 法 定 代 表 人 (章) (主要负责人) 申请日期 年 月 日 批准文号 字( )第 号 中华人民共和国卫生部制 附表5-1 填表说明 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 附表5-2　隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 附表5-2　所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 附表5-2　服务对象 填写要求同4。 附表5-2　法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名； 医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 附表5-3　在诊疗科目代码前的□内用划“∨”方式填报。 附表5-3　医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开