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PAGE PAGE 6 烟台市《诊疗项目及服务设施目录》培训讲义 为进一步规范基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及服务设施管理，保障参保人员基本医疗需求，根据国家、省有关精神，结合我市实际情况，制定了《烟台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及服务设施目录》（以下简称《诊疗目录》），现就《诊疗目录》有关具体实施情况归纳如下，望大家认真总结整理，确保数据库过渡期间运行平稳和准确。 一、基本情况 （一）《诊疗目录》的内容，是根据物价部门公布的有关文件，并结合烟台市各级医院的实际应用情况进行的修订。本次修订后共列入6177个项目，其中诊疗项目及服务设施5633项，医用一次性材料544项。 （二）《诊疗目录》后《说明》部分是对《诊疗目录》实施过程中具体问题的补充说明，与《诊疗目录》具有同等效力。 （三）本《诊疗目录》分为五大类，包括：综合医疗服务类、医技诊疗类、临床诊疗类、中医及民族医诊疗类、医用一次性材料类。医用一次性材料类是在广泛征集定点医疗机构上报材料使用情况的基础上进行的修订，准入范围按照物价部门发文公布的为准。 （四）《诊疗目录》内容包括七个项目：医保编码、项目名称、计价单位、参考价格、进统筹前自付比例、最高限价、备注。 （五）“医保编码”是根据物价部门发布的文件，结合医疗保险实际需要而设定，编码为七级序列。对于物价部门文件中六级编码已使用 “a、b、c”的，沿用其编码；对五级编码项目文件说明部分中可单独列项的，单独列项，五级编码后加“x、y、z”等作为六级编码。 （六）“计价单位”和“参考价格”是根据物价部门相关文件而确定。本《诊疗目录》中的参考价格，仅作为参保人员医疗费用审核报销的参考依据，不作为定点医疗机构的收费依据。 （七）“进统筹前自付比例”是指使用部分诊疗项目及服务设施、医用一次性材料时，先由参保患者自付规定比例的费用后，再按基本医疗保险的有关规定支付。自付比例以（烟劳社发[2000]91号）文件而确定。 （八）《诊疗目录》中对38项诊疗项目及330项一次性材料进行“最高限价”。最高限价的确定，以烟劳社发[2000]91号文件为依据。最高限价将根据参保人员的基本医疗需求和医保基金的收支情况适时调整。 （九）《诊疗目录》备注部分中另行规定的限制范围，各有关单位在结算时，应严格遵守限定范围进行支付；超出限定范围的，不予支付。 二、设定情况 （一）分类情况 本次修订的诊疗项目共计6177项，涉及新增项目617项，与老库（六位编码）对接933项，与老库（九位编码）对接4627项。 根据临床用途分为分为五大项： 一是综合医疗服务类，共计181项，主要是临床医疗护理常用项目； 二是医技诊疗类，共计1676项，主要是临床化验检查类项目； 三是临床诊疗类，共计3611项，主要是临床治疗手术类； 四是中医及民族医诊疗类，共计165项，主要是中医及民族特色的临床治疗项目； 五是医用一次性材料类，共计544项，主要是结合物价部门文件规定范围内进行整理的一次性材料。 以上五大类分类原则与物价部门分类原则基本相近并进行适当调整，更便于医保诊疗项目数据库的操作及维护。 （二）自付比例、限制范围确定原则： 1、对原来系统数据库中已有的项目、自付比例及限制范围，原则上遵照原库进行，烟劳社发【2000】91号文为设定的重要参考。 2、对部分诊疗项目自付比例及限制范围存在分歧的，以及随医疗需求发展应放开的项目，报市局研究后予以确定，如限工伤、离休、儿童的，及放开后限病理性等。 3、对部分诊疗项目及材料，目前医保运行实际并不允许纳入的，暂按100%自付执行，待政策调整时再予调整，如新生儿护理、新生儿吸氧管、生育相关费用等。 4、最高限价原则上以医用材料类、部分口腔类诊疗项目为主。诊疗项目类参考价格实为临床收费上限，材料类参考价仅做参考。 根据以上原则，本次6176项项目中，自付比例设为0%自付的为3830项，设为5%自付的为3项，设为10%自付的为287项，设为20%自付的为678项，设为30%自付的为60项，设为100%自付的为719项；实行最高限价的为372项；限定使用范围的232项，其中限定工伤、离休等使用的为186项。 三、基本项目培训 （一）新老库对比存在的主要问题 1、现名称子目录与根目录不统一问题，如：急诊观察床位费，子目录为a门、急诊简易床位费，b单纯输液床、椅。 2、名称变更问题，如1102诊查费，原库名称为诊疗费；体外冲击波碎石，原库名称为体外震波碎石。 3、项目增加问题，如1201护理费中，增加了精神病护理、特殊疾病护理等项目。 4、下级目录与根目录包含问题，如一般专项护理，项目内涵中包含：口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、擦浴等项目，