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苏州市区医疗保险（长护险）定点 医疗机构协议管理申请表 申请单位： 申请时间： 机构名称 统一社会信用代码 单位社保编号 法定代表人 公民身份号码 主要负责人 公民身份号码 所有制性质 公立□ 民营□ 申请机构类型 医院□ 门诊类医疗机构□ 护理院□ 长护险申请服务方式 入住机构护理□ 社区居家护理□ 经营性质 营利□ 非营利□ 注册资金（万元） 注册地址 诊疗科目 医疗机构执业许可证号 有效期限 单位开户银行 银行账号 联系人 联系电话 员工数量 职工总数 在职参保人数 劳动合同签订人数 劳务派遣人数 退休（返聘）人数 其他 从业 人员 情况 执业医师 共 人，其中： 高级职称 中级职称 初级职称 注册护士 共 人，其中： 高级职称 中级职称 初级职称 执业及从业药师 共 人，其中： 执业药师 人，从业药师 人 护理员 共 人 其他人员 共 人 合 计 医保管理 部门 单位负责人 联系电话 部门负责人 联系电话 专职人数 兼职人数 服务场所 情况 服务场所性质 服务场所面积 自有 □ 租赁□ 建筑面积 剩余租期 营业面积 科室情况 临床科室