ACS抗凝治疗的实际问题探讨.pptVIP

依诺肝素显著降低死亡＋心脏骤停复苏的风险42％，且有降低全因死亡风险的趋势 全因死亡 死亡＋心脏骤停复苏 安全性终点：依诺肝素未增加出血风险 大出血 小出血 输血 大出血＋小出血 TIMI大出血 GUSTO中重度出血 依诺肝素有降低死亡率的趋势(Δ=2.5％)，且该作用至少持续至6个月时 ACS抗凝治疗中的实际问题五 出血是我们临床中常见的问题，如何规避出血的风险？出血后抗栓治疗如何调整 来自真实世界的数据——大型登记研究 NCDR ACTION Registry-GWTG 研究目的：评价真实世界中ACS患者的抗凝治疗情况以及出血风险 共计72,699例NSTEMI患者纳入登记 患者根据不同的抗凝策略和CRUSADE出血评分进行分层 J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1166 –77 National Cardiovascular Data Registry Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network Registry -- Get With the Guidelines 与随机对照研究相比，登记研究的结果更贴近真实世界 低分子肝素的出血风险显著低于普通肝素，与未用抗凝或比伐卢定接近 真实世界中，抗凝治疗的大出血风险普遍高于临床研究 真实世界的情况复杂，患者的个体差异明显 真实世界的应用经验比临床研究的数据更具说服力 J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1166 –77 避免出血风险策略（BAS，Bleeding Avoidance Strategy） Dauerman HL et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:1–10 可能的避免出血风险的策略 药物策略 低剂量肝素 依诺肝素 磺达肝癸钠 比伐卢定 短期GP抑制剂 鱼精蛋白中和 操作策略 早期拔鞘 小直径鞘管 桡动脉入路 造影引导入路 超声引导入路 局部动脉切开 技术策略 血管缝合器 如何避免急性冠脉综合征和PCI患者的出血风险 避免药物过量： 尽量应用最低有效剂量，如果可能应根据患者体重、年龄和肾功能调整用量 尽量缩短疗程： 权衡获益与风险，给予合适的疗程，以减低出血风险 ASA+氯吡格雷的双联抗血小板药最佳疗程尚未确立，目前仍有多个随机对照研究进行中 药物的选择： 在抗栓治疗药物中，选择平衡抗缺血与出血风险的药物 依诺肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定治疗，比肝素和/或GP抑制剂的出血风险下降 降低消化道出血风险： 低剂量ASA与PPI联用是合理的 回顾性数据表明氯吡格雷与奥美拉唑间存在药物相互作用，需充分评估消化道出血风险，对于GI高风险的患者，短期使用PPI是合理的 避免操作部位的出血： 有数据表明减小穿刺面积、定时拔除鞘管和应用桡动脉入路，均可降低操作部位出血风险 长期使用口服抗凝药的患者： 在合并房颤的ACS患者接受冠脉介入治疗后，如需要应用三联抗栓（华法林＋ASA＋氯吡格雷），推荐尽量选用BMS置入，缩短三联抗栓治疗时间，减轻出血风险 合并AF患者的治疗策略需要根据病变、既往病史，评估获益/风险比，选择个体化治疗策略 特殊情况的出血风险管理 发生小出血不需改变现有的治疗（IC） 发生大出血时，需要中断或中和抗血小板和抗凝治疗，除非出血可以通过其他止血措施控制（IC） 输血可使临床结局恶化，所以需要个体化考虑。在血流动力学稳定、没有明显出血症状、血球压积25%、血红蛋白计数8g/dL的患者不应使用（IC） Steg PG et al. European Heart Journal. 2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr204 总 结 抗凝治疗是ACS的基础治疗手段，所有ACS患者均需抗凝； ACS患者应常规在双抗的基础上加用抗凝，是否加用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂要根据病人具体情况； 在现在临床实际中都是交叉抗凝的情况下，早期使用了低分子肝素或Xa因子抑制剂，术中抗凝要根据病情调整普通肝素的剂量； 简单病变PCI术后停用抗凝，急诊PCI术后需抗凝直至出院； 抗凝治疗需要平衡疗效和出血风险，临床需采取措施减少或避免出血事件发生 谢 谢！ * The 治疗 of UA/NSTEMI has evolved considerably over the last decade. In the early 1990s, the “standard” of care was 阿司匹林, unfractionated 肝素, a conservative management strategy, and, if done, PCI involved primarily