胎膜早破个案查房——朱自荣yj0hgpx6.docVIP

2014年2月个案查房 1.一般资料：患者徐敏敏，女，22岁，已婚，河北人，大专学历，无业，住院号：582492 因“G1P0孕39+4WLOA待产，胎膜早破” 平车推送入院。2.主诉：停经39+4周，阴道流液4小时。3. 护理查体： T 36.5℃ , P 90次/分， R 18 次/分，BP 120/70 mmHg，身高161cm,体重77kg。全身皮肤无黄染，双侧瞳孔等大等圆，心肺功能良好，肝脾肋下未及，胸廓对称，无畸形，浅表淋巴结未及明显肿大。脊柱无畸形，全身无水肿。乳房发育好，乳头凸着色，妊娠腹，腹壁无浮肿，，四肢活动自如无畸形，生理反射正常存在，病理反射未引出。外阴已婚氏，发育无畸形，肛门无痔核。 4.专科检查：宫高35cm，腹围 100cm ，估计胎儿大小 3500克 ，胎方位LOA，胎心 140次/分 ，先露头未入盆，胎膜已破，宫口未开，骨盆测量，髂前上棘间径 24cm ，髂嵴间径28cm，骶耻外径20cm ，坐骨节结间径9cm。肛诊检查，触不到羊膜囊，上推胎儿先露部可见到流液量增多。 5. 辅助检查：彩超（本院2014-02-02）双顶径94mm，股骨长68mm，胎心156次/分，胎盘功能二级，羊水指数40mm，单胎头位，颈部未见U型压迹。 血常规检查：（本院2014-02-02）中性粒细胞绝对值14.42×109/L,中性粒细胞百分比90.3%。（本院2014-02-03）C-反应蛋白11.9mg/L。（本院2014-02-05）中性粒细胞绝对值12.80×109/L,中性粒细胞百分比86.3%。 6.入院诊断: G1P0孕39+4WLOA待产，胎膜早破 7.主要治疗方案：①积极对症处理、抬高臀部平卧位、预防感染治疗。②试产 ③监测胎心 8.治疗经过： 患者入院后完善相关检查，积极对症处理、抬高臀部平卧位、预防感染等治疗。入院后23：00时左右患者无明显诱因出现发热，体温达38.7°C ，胎心监测提示胎心基线达180次/分，变异减少。再次准问病史，患者诉1-3天前出现间断阴道流液，色清，未予重视，近日患者无受凉、鼻塞、咳嗽等情况，考虑胎膜早破时间较长，目前发热不排除宫腔感染，取宫腔分泌物细菌培养+药敏。再次复查胎心监测提示胎心基线偏快、变异减少，考虑胎儿窘迫、宫腔感染。现有终止妊娠的指征，决定立即在连硬外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见子宫下段形成好，破膜羊水 = 3 \* ROMAN III°，产一2900g男婴，无脐带绕颈，Apgar8-9分，小婴请新生儿科会诊转新生儿科住院，胎盘胎膜娩出完整，术中麻醉效果好，经过顺利，出血300ml,输液1500ml，血压平稳，术毕回病房，因宫腔感染，术后予两联抗生素抗炎，并缩宫、支持等治疗。术后血常规109g/L,分泌物培养结果显示草绿色链球菌感染，请药学部会诊指导用药，经过精心地治疗和护理，患者生命体征平稳，食欲及睡眠好，大小便正常，子宫收缩好，宫底脐下3指，质地硬，恶露少，色淡红，乳汁分泌畅，量中等，于术后第7天，遵医嘱出院。共住院9天。患者之婴住院7天后出暖箱，小婴体重2950克，无并发症，遵医嘱出院。 9.护理评估 护理评估—四史 = 1 \* GB2 ⑴.现病史：患者停经39+4周，阴道流液4小时入院，患者平素月经5/30天，末次月经2013-04-28，预产期2014-02-05,停经40天出现恶心等早孕反应，停经4个月自觉胎动，2月2日下午16：00左右无明显诱因出现阴道流液，色清，无异味，遂来我院住院。孕期无有毒有害物质接触史，无黄疸及皮肤瘙痒史，无腹痛及阴道流血。 = 2 \* GB2 ⑵.既往史：平素体质良好。无传染病史、特殊疾病史、药物及食物过敏史、输血史。 = 3 \* GB2 ⑶.个人史：无疫地疫水接触史，无烟酒毒麻药等不良嗜好。 = 4 \* GB2 ⑷，家族史：无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病，无高血压、糖尿病等家族史。护理评估—五方面 饮食：食欲正常，一日三餐，以米面为主，喜食蔬菜。 休息与睡眠：每天间断睡眠8小时左右，无失眠现象。 排泄：大小便正常。 自理情况与保健措施：平日生活能自理，建围产保健卡，定期产前检查。 嗜好：无吸烟、饮酒及毒麻嗜好。 护理评估—六心理社会 精神状态：能适应医院的环境，对医护人员表示信赖、满意。 对疾病的认识：对疾病不了解。 心理状态：紧张、焦虑，担心母婴能否安全。 性格及交往能力：性格外向，社会交往多。 家庭关系：家庭成员关系和睦，夫妻感情较好。 经济状况：家庭经济状况良好，无医疗负担。 10.护理诊断： 术前护理诊断： 1，焦虑：与担心本人和胎儿预后有关； 2, 知识缺乏：缺乏胎膜早破病因、母婴影响及护理等知识； 3，有感染的危险：与胎膜早破有关； 4，