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妇科术后并发下肢静脉血栓形成影响因素及防治 　　【关键词】 下肢静脉血栓；妇科术后；影响因素 　　doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.838 文章编号：1004-7484（2013）-11-6811-02 　　下肢静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致的静脉回流障碍[1]。临床表现为低热，患肢肿痛，皮温增高，浅表静脉扩张等，甚至可因栓子脱落而致肺栓塞（pulmonary embolism，PE）死亡。有资料统计，妇科腹部手术后并发下肢深静脉血栓形成的发生率高达7%-45%[2]。早期预防，早期发现，早期治疗，对避免医疗纠分也具有重要的现实意义[3]。因此，对DVT进行有效的预防措施，对降低妇科术后下肢深静脉血栓的发生具有重要的意义。现综述如下。 　　1 妇科术后DVT形成的发病机制及影响因素 　　妇科术后发生DVT的原因是综合性的，早在l9世纪中期Vichow就提出了导致下肢静脉血栓形成的三大主要病理生理基础，即血液高凝状态、静脉壁损伤和静脉血流缓慢[4]。 　　1.1 血液高凝状态 汪珍云等研究表明术前过早禁食、术中体液和血液的丢失、补液不足导致血液浓缩，诱发血栓形成[5]；术前、术中输入库存血，因库存血中颗粒细胞碎片较多，黏稠度高，促使血栓形成[6]。此外，术中术后使用大量止血药物等因素，也使血液处于高凝状态。 　　1.2 静脉壁损伤 妇科手术创伤及术后反复多次的静脉穿刺输液，可引起多处血管内皮损伤。血管内皮的损伤导致组织因子释放、凝血酶原活化、血小板凝集性增加[7]，从而使血液黏稠度增高；药物对管壁的刺激易形成静脉炎，可使静脉壁电荷发生改变，血小板黏附、聚集和释放，在凝血酶的作用下，产生血栓素A2，促进血栓的形成。 　　1.3 静脉血流缓慢 手术麻醉、镇痛及肌松药的使用，尤其是硬膜外麻醉使下肢肌肉完全麻醉，失去回缩功能，肌肉处于松弛状态，而比目鱼肌静脉窦内的血流是依靠肌肉收缩作用向心回流的，下肢肌肉长时间不活动，造成下肢静脉血流滞留，从而诱发下肢DVT[8]；术后腹带加压、腹胀、肠麻痹、尿潴留等因素增加腹内压，一些研究已证明当腹腔内压超过1.87kPa（14mmHg，1mmHg：0.133kPa）时，可出现下肢静脉血液淤积[9]；且手术疼痛下肢的活动减少，导致下肢血流缓慢，易在静脉瓣处形成涡流，瓣膜局部缺氧引起白细胞粘附因子表达，促进血栓形成。 　　1.4 其他影响因素 研究发现，有下肢静脉曲张、高血压、高血脂、糖尿病、恶性肿瘤、肥胖等患者是发生DVT的高危人群。特别是曾有DVT史者，其术后DVT的发生率是无既往史者的5倍[10]。 　　2 DVT的临床表现、诊断及治疗原则 　　DVT的主要临床表现为术后出现一侧或双侧下肢不同程度的肿胀、钝痛或坠痛、伴有低热（38.5℃）及皮温增高等。查体下肢血栓部位有压痛，腓肠肌牵拉试验阳性及浅表静脉充盈或怒张。因DVT的临床症状及体征均为非特异性，故DVT的诊断必须依靠客观检查技术。方法包括温度记录法、体积描述法、血浆DD二聚体测定、二维超声显像、多普勒血流探查、静脉造影术等。DVT的治疗包括非手术治疗和手术治疗。发病48小时内静脉切开取栓效果显著，但手术破坏静脉瓣，损伤静脉内膜可能引起新的血栓形成。故目前临床多选择非手术疗法，以绝对卧床休息，抗凝、祛聚、溶栓及介入为主。①发病初期和溶栓治疗期间主张抬高患肢，并屈曲膝关节15。绝对卧床休息。②术后合理使用抗凝剂可以有效防止已形成的血栓继续滋长和预防新血栓的形成，并促使已栓塞的静脉迅速再管化。研究显示，低分子肝素和体外加压压迫均可有效预防血栓栓塞[11]，但硬膜外麻醉时使用会增加出血危险，因此低分子肝素至少要在硬膜外导管拔除2h后再开始使用[12]。通常肝素用4-5天，停用前一天加用香豆素类衍化物口服，疗程应根据病变部位及病情而定。③溶血栓疗法常用的药物为尿激酶、人体组织型纤溶酶原激活物（TPA）激酶前体（Pro.UK）等。④介入治疗指内支架置入术、或血栓远端插管行局部溶栓药物灌注术，或机械血栓消融技术。⑤对于广泛性髂股静脉血栓且伴动脉血供障碍的肢体坏疽者（股青肿），则需手术取栓。此外，原位大隐静脉移植术和大隐静脉转流移植术，大隐静脉与股浅静脉端侧吻合术，对减轻肢体肿胀及疼痛有一定的疗效。 　　3 妇科术后DVT的预防研究进展 　　国际预防静脉血栓栓塞研究会根据DVT发生的危险因素将患者分为低危、中危和高危，可采取不同的预防措施。汪丽萍等[13]主张：①低危：无需采用特殊措施，鼓励术后早期下床活动。②中危：推荐使用小剂量低分子肝素。③高危：推荐使用小剂量低分子肝素，同时可使用抗静脉血栓逐级加压袜（G