信用卡综合保险理赔申请书（旅行平安险暨伤害医疗）.PDFVIP

下载本文档

4
0
约6.53千字
约 4页
2018-09-02 发布于湖北
举报
版权申诉

信用卡综合保险理赔申请书（旅行平安险暨伤害医疗）.PDF

1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击这里二次下载。
3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次，网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档

2018.V2 版本申請書共 4 頁第 1 頁信用卡綜合保險理賠申請書(旅行平安險暨傷害醫療) 保單號碼：賠案號碼： (本欄由保險公司填寫) (本欄由保險公司填寫) 持卡人姓名：身分證字號：出生日期：地址：電話：發卡銀行：卡別：手機：信用卡卡號：信用卡有效年月：事故發生時間：事故發生地點：申請項目請勾選並詳述事故發生經過( ) □身故保險金 □移靈費用 □殘廢保險金 □意外傷害醫療保險金請詳述事故發生經過：請勿空白( ) 身分證正面影本請浮貼( ) 身分證反面影本請浮貼( ) 如經警方處理，請告知處理之警察單位、地址及員警姓名：如有配偶或未滿二十五歲受扶養之未婚子女同行時：配偶姓名：、受扶養之未婚子女姓名：檢附文件 :(以下文件皆須齊備，寄出前請確認 ) 身故保險金移靈費用殘廢給付傷害醫療檢附文件項目 V V V V 信用卡正反面影本 V V V V 持卡人之刷卡記錄(支付機票或團費之當月信用卡月結帳單影本 ) V V V V 旅行社代收轉付收據正本或機票款金額證明 V V V V 行程機票或登機證或電子機票影本 (來回皆須附上) V V 相驗屍體證明書或死亡診斷書影本 V V 被保險人除戶戶籍謄本 V V V V 受益人身分證影本 (殘廢及傷害醫療保險金給付受益人為持卡人本人) V 身分證明文件及戶口名簿影本申請持卡人配偶或子女之醫療費用時( ) V 殘廢診斷書正本；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件 V 移靈費用相關單據正本 V 國內診斷證明書正本及醫療單據正本 V 如在國外就醫，請提供健保核退書正本 (共兩頁) ，國外診斷證明書及醫療單據 V V 醫療個資同意書申請書第三頁( ) 請傷者簽章( ) 本申請書共 4 頁 2018.V2 版第 2 頁請求賠償明細 (如空間不敷使用，請另以紙張列舉) 日期明細索賠金額(幣別)